آمیب های آزادزی

در طبیعت تیره ها و راسته های زیـادی از آمیـبهـای بـا زنـدگی آزاد
وجود دارد که دارای جنسها و گونههای فراوانی هستند. این آمیبها
ارگانیسمهای هـوازی و دارای میتوکنـدری هـستند کـه در سرتاسـر
جهان یافت میشوند. محل زندگی این آمیبها در آبهـای شـیرین،
آبهای شور، خاک و گیاهان در حال فساد است. وفـور و پراکنـدگی
آمیـبهـای آزادزی در طبیعـت اهمیـت زیـادی دارد زیـرا بعـضی از
گونههای این آمیبها بیمـاریهـای وخـیم و گـاه بـسیار کـشنده در
انسان و حیوانات ایجاد میکنند. اعضا چهار جـنس از ایـن آمیـبهـا
شامل گونههای آکانتامبا spp Acantamoeba ،نگلریـا فـولری
Balamuthia منـدریلاریس بالاموثیا، Naegleria fowleri
mandrillaris و ساپینیا دیپلوئیده diploidea Sappinia در
انسان و حیوانات ایجاد بیماری و مرگومیر میکنند. به آمیـبهـایی
که هم زندگی آزاد دارند و هم میتوانند به حالت انگلـی درآینـد نـام
کلی آمیبهای آمفی زوئیک اطلاق میشود.
گونههای آکانتامبا در افراد با سیستم ایمنی سالم و نیز در افراد مبـتلا
به نقص سیستم ایمنی ایجاد عفونتهای سیـستم اعـصاب مرکـزی،
کراتیت، عفونت ریه، سینوسها و پوست مینماید.
بالاموثیا مندریلاریس که در تیره Acanthamoebidae و راسته
Leptomyxida قرار دارد در افراد دارای سیستم ایمنی کارآمـد و
نیز در حیوانات ایجاد انسفالیتهای کشنده مـیکنـد. مـوارد بیمـاری
ناشی از این گونه سابقا به اشتباه ناشـی از آکانتامبـا و یـا والکامفیـا
تـشخیص داده مـیشـد امـا امـروزه بـا بهبـود ابزارهـا و روشهـای
تشخیصی موارد شناساییشده این آمیب رو به افزایش است. بالاموثیا
همانند آکانتامبا علاوه بر عفونت سیستم اعصاب مرکـزی مـیتوانـد
عفونتهای ریوی و زخمهای پوستی نیز در انسان ایجاد کند .
با اینکه در راسـته Schizopyrenida بـیش از ۳۰ گونـه نگلریـا
شناسایی شده است، تنها یک گونه از این جنس به نام نگلریا فـولری
در نوجوانان و بچهها بـا سیـستم ایمنـی کارآمـد کـه سـابقه شـنا در
آبهای شیرین دارند، ایجـاد مننگـو انـسفالیت آمیبـی حـاد و بـسیار
کشنده میکند.
آمیب آزادزی diploidea Sappinia نیز آمیب دیگری است که
اخیرا به عنوان عامل ایجادکننده مننگوانسفالیت در انسان مطرح شده
است. این آمیب در یک بیمار با سیستم ایمنی کارآمد که با حیوانـات
سروکار داشته است شناسایی و جدا شده است .ساپیننیا بـه طـور
معمول در خاکهای محتوی مدفوع حیواناتی نظیر گـاو، گـاومیش و
گوزن یافت میشود.
آکانتامبا، نگلریا و بالاموثیا از عفونتهـای سیـستم اعـصاب مرکـزی
حیوانات نیز جداسازی و شناسایی شدهاند. در حیوانات نشان داده شده

که علاوه بر نگلریا فولری گونه دیگری به نام نگلریا استرالین سیس
australiensis.N نیز میتواند از طریـق بینـی در مـوش ایجـاد
عفونتهای تجربی کند لذا احتمالاً این گونه نیز میتواند یک پاتوژن
بالقوه باشد. همچنین کراتیتهـای آمیبـی ناشـی از آکانتامبـا نیـز در
حیوانات مختلف گزارش شده است.
با توجه به افزایش روزافزون دانش بشری در مورد آمیبهای آزادزی
در آینده ممکن است جنسها و گونههای بیشتری از این آمیبها بـه
عنوان عوامل بیماریزای انسان و حیوانات شناسایی شوند. همچنـین
با توجه به وخامت بیماریهای ناشی از این آمیبها، افزایش آگـاهی
و توجه به این آمیبها دارای اهمیت است.
جـــنس Acanthamoeba (Volkonsky, 1931) -1
آکانتامبا
اعضا جنس آکانتامبا از جمله فراوانترین آمیبهای موجود در طبیعت
هستند. اولین بار در سال ۱۹۱۳مرحلـه کیـست گونـهای از آکانتامبـا
توسط Puschkarew از گرد و غبار جدا و شناسایی شـد وی ایـن
آمیــب را polyphagus Amoeba نامیــد. در ســال ۱۹۳۰
آکانتامبا به عنوان آلودهکننـده محـیط کـشت قـارچ کریپتوکوکـوس
توسط کاستلانی شناسایی شد. یک سال بعد یعنی در سال ۱۹۳۱ نام
آکانتامبا به عنوان یـک جـنس از آمیـبهـا توسـط Volkonsky
مطرح شد. براساس پارامترهای مرفولوژیک ۲۴ گونه آکانتامبا تاکنون
شناسایی و نامگذاری شده اسـت .همچنـین تعـدادی از گونـههـا
نامگذاری نشده وجود دارد که بر اساس مطالعـات ژنـوم ی شناسـایی
شدهاند. گونههای نامگذاری شده عبارتند از:
A.astronyxis, A.castellanii, A.commandoni,
A.culbertsoni, A.divionensisi, A.echinulata,
A.griffini, A.hatchetti, A.healyi, A.jacobsi,
A.tubiashi, A.lenticulata, A.lugdunensis, A.
mauritaniensis, A. palestinensis, A. pearcei,
A. polyphaga, A.pustulosaj, A.quina,
A.rhysodes, A.royreba, A. tevensoni,
A.triangularis, A.paradivonensis
گونههای آکانتامبا را در سرتاسر جهان در خـاک، آب، روی پوسـت و
سایر بافتها در انسان و حیوانات میتوان یافت. آکانتامبا به دو شکل
ترفوزوئیت و کیست مشاهده میگردد. انـدازه ترفوزوئیـتهـا ۴۵-۲۰
میکرون و بسته به گونه گاه تا ۵۰ میکرون نیز متغیـر اسـت. پاهـای
کاذب سوزنی شکل وخار مانند (آکانتوپودیا) بوده و حرکت ترفوزئیـت
کند و آهسته است. سیتوپلاسم گرانوله و دارای ارگانلهـای مختلـف
نظیر دستگاه گلژی، واکوئلهـای غـذایی متعـدد، ریبـوزومهـای آزاد
منفرد و شبکه اندوپلاسمیک، میتوکنـدری و یـک واکوئـل انقباضـی

جهت خارج کردن آب اضافی از سیتوپلاسم میباشـد. هـسته گـرد و
حبابی بـوده، بـه طـور متوسـط ۶ میکـرون قطـر دارد و دارای یـک
کاریوزوم درشت و واضح در مرکز هسته میباشد. کـاریوزوم معمـولاً
کروی است و حـدود ۵/۲ میکـرون قطـر دارد .ترفوزوئیـتهـا از
طریق تقسیم ساده دوتایی تکثیر مییابند. علاوه بر تغذیـه از طریـق
فاگوسیتوز در بررسی اولترا استراکچرثابت شده در سـطح ترفوزوئیـت
آکانتامبا ساختارهایی موقت به نام Cap Food یا آمبوسـتوما دیـده
میشود که برای بلعیدن باکتریهـا و مخمرهـا مـورد اسـتفاده قـرار
میگیرند.
کیستها در هنگامی که منابع غذایی کاهش مییابند و یا خـشکی و
استرسهای دیگر محیطی نظیر تغییر در درجه حـرارت یـا PH بـه
وجود میآید تشکیل میگردند. اندازه کیستها ۲۰-۱۳ میکرون است
و دارای جدار دو لایه هـستند. جـدار خـارجی کیـست (اکتوکیـست)
متشکل ازلیپید و پروتئین است و ممکـن اسـت چروکیـده یـا صـاف
باشد. لایه داخلی (اندوکیست) محتوی سلولز است و ممکن است بـه
شکلهای ستارهای، گرد، بیـضی یـا چنـدگوش و زاویـهدار مـشاهده
گردد. در بعضی نقاط اندوکیست واکتوکیست بهم وصل شـده اسـت.
کیست فاقد تقسیمات هستهای است و تنها یک هسته با مشخـصات
هسته ترفوزوئیت دارد. کیـستهـا در برابـر مـواد ضـدعفونیکننـده،
خشکی و نور خورشید بسیار مقاوم هستند و سالها ممکن است زنده
بمانند. در سـال ۱۹۷۷ محققینـی بـه نـام Pussard و Pons بـر
اساس شکل و اندازه کیست، گونههای آکانتامبـا را در سـه گـروه بـه
شرح زیر تقسیمبندی کردند
گروه اول (I :(اندازه کیست در این گروه بیش از ۱۸ میکـرون اسـت،
دیــواره خــارجی کیــست (اکتوکیــست) صــاف و دیــواره داخلــی آن
(اندوکیست) ستارهای شکل میباشد.
گروه دوم (II :(انـدازه کیـست از ۱۸ میکـرون کمتـر اسـت، دیـواره
خارجی کیست چروکیده و دیواره داخلـی بـه شـکلهـای سـتارهای،
بیضی، مثلثی مشاهده مـیشـود. اعـضا ایـن گـروه در طبیعـت و در
آلودگیهای انسانی شایعتر هستند مانندگونههای polyphaga.A
A.castellani و
گروه سوم (III :(اندازه کیست کمتـر از ۱۸ میکـرون اسـت، دیـواره
خارجی کیست صاف و نازک و دیواره داخلی آن مدور میباشد .
با توجه به اینکه خـصوصیات مرفولوژیـک تـا حـدودی تحـت تـأثیر
شرایط محیطی و وضعیت کشت میباشد امروزه استفاده از معیارهای
ایمنولوژیک، بیوشیمایی، فیزیولـوژیکی و ژنتیکـی بـرای شناسـایی و
طبقهبندی گونههای آکانتامبـا کـاربرد پیـدا کـرده اسـت. اسـتفاده از
تکنیـکهـای ملکـولی بـه ویـژه مقایـسه سـکوانس ژنهـای ۱۸ s
rRNA در شناسایی و فیلوژنی گونههای آکانتامبا کـاربرد بیـشتری
یافته است. با استفاده از ایـن تکنیـک تـاکنون ۱۷ ژنوتیـپ مختلـف
آکانتامبا (T17-T1 (شناسایی شده است
اغلب گونههای آکانتامبـا جـدا شـده از محـیط و نیـز از نمونـههـای
کلینیکی از نظر ژنوتیپ در گروه T4 و از نظر مرفولوژیـک در گـروه
دوم (II (قرار دارند.
در ایران نیز گونههای مختلف آکانتامبا بارها از منـابع آب و خـاک در
مناطق مختلف جداسازی شـده اسـت کـه متعلـق بـه ژنوت یـپهـای
است بوده T4 ًخصوصا مختلف
گونههای آکانتامبا به راحتی در محیط کشت آگار غیر مغـذی کـه بـا
باکتریهایی نظیر اشرشیا کلـی همـراه شـده باشـد کـشت و تکثیـر
مییابند. باکتریها علاوه بر اینکه یک منبع غـذایی بـرای آکانتامبـا
محسوب میشوند به عنوان یک هم زیست نیـز مـیتواننـد در درون
ترفوزوئیت و کیست این آمیـب در شـرایط نامـساعد محیطـی حفـظ
شوند. گونـههـای آکانتامبـا موجـود در خـاک بـه عنـوان شـکارچ ی
باکتریها و کنترلکننده جمعیت باکتریایی خاک مطرح شدهاند
این گونهها با دارا بودن آنزیمهـای باکتریولیتیـک قادرنـد بـه خـوبی
دیواره باکتریها را شکسته و آنها را به عنوان منبـع غـذایی مـصرف
کنند. از طرفی بعضی از باکتریهـا بـه عنـوان هـم زیـست در درون
سیتوپلاسم آکانتامبا تکثیر مییابند. وجود بـاکتریهـای بیمـاریزای
انسان نظیر لژیونلا، ویبریوکلرا، مایکوبـاکتریوم، هلیکـو بـاکتریوم در
درون گونههای آکانتامبـا بارهـا بـه اثبـات رسـ یده اسـت. بعـضی از
گونههای آکانتامبا به عنوان مخزن لژیونلا در طبیعت مطرح شدهاند.
انتقال آکانتامبا به انسان توسط کیستها صورت میگیرد، کیـستهـا
همراه آب، خاک، گرد و غبار از خارج بدن و یا از یک کانون اولیـه در
ریه، بینی و حتی زخمهای پوستی میتوانند به بافـتهـای بـدن وارد
شده و ایجاد بیماریزایی کنند. ترفوزوئیت و کیست آکانتامبا از مخاط
بینی افراد سالم جدا و شناسایی شده است لذا عفونـتهـای سیـستم
اعصاب مرکزی در افراد ناتوان میتواند منشأ درونی داشته باشـد و از
طریق گردش خون صورت پذیرد. تهاجم بافتی گونـههـای آکانتامبـا
نسبتاً آهـسته اسـت و بافـت آلـوده را بـه سـو ی تـشکیل گرانولومـا
میکشاند. بدین خاطر ترفوزوئیتهای آمیب در بافت فرصـت تبـدیل
شدن به کیست را دارند و در بررسی پاتولوژیک بافتهای آلـوده هـم
ترفوزوئیت و هم کیست قابل مـشاهدهانـد. ضـایعات گرانولومـاتوزی
مزمن ناشی از گونههای بیماریزای آکانتامبا در بافتهای مغز، کلیه،
کبد، طحال، پوست، رحم و پروستات گزارش شده است .
ضایعات چشمی ناشی از تهاجم آکانتامبا عمدتاً به صورت زخـمهـای
قرنیه، کراتوکنژکتیویت و یووئیت (التهاب یک یا هر سه قسمت یووهآ
شامل عنبیه، جسم مژگانی و مـشیمیه) بـروز مـیکنـد. آکانتامبـا بـه
واسطه پروتئینی به نام پروتئین متصل شونده به مانوز ( Mannose

n Binding (بـه گلیگـوپروتئینهـای محتـوی مـانوز در
سلولهای اپیتلیال قرنیه چسبیده و با سیتولیز و فاگوسیتوز سلولهای
اپـیتلیـال قرنیــه و نیـز از طریــق تحریـک پدیــده مـرگ ســلولی
برنامهریزی شده باعث ایجاد کراتیت میگردد. پروتئازها و آنزیمهـای
متعددی از آکانتامبا جدا شده که سیتولیز سلولهای قرنیه را تـسهیل
میکند. کراتیت آکانتامبایی با قرمزی و درد شـدید چـشم همـراه بـا
آبریزش، التهاب قرنیـه و تـرس از نـور همـراه اسـت. ارتـشاح حلقـه
مانندی در استرومای چشم ممکن است دیده شود که به طـور عمـده
از نوتروفیلها تشکیل شده است. کراتیت آکانتامبایی اگر درمان نشود
ممکن است به اولسر و سوراخ شدن استروما، کاهش بینایی و نهایتـاً
کوری منجر شود. به طور معمول تنها یکی از چشمها گرفتار میشود
اما ممکن است هر دو چشم نیز همزمان مبتلا شـوند. در مـوارد نـادر
آکانتامبا میتواند بـه شـبکیه راه یافتـه و ایجـاد کوریورتینیـت کنـد.
کراتیتهای آکانتامبایی اغلب در تـشخیص بـالینی بـا کراتیـتهـای
ویروسی و یا قارچی ممکن است اشتباه شوند .
گونههای متعددی از آکانتامبا شامل:
A.castellani, A.palestiniensis, A.griffini,
A.culbertsoni, A.polyphaga, A.lugdunensis,
A.hatchetti, A.rhysodes, A.quina.
تاکنون از عفونتهای چشمی جدا شدهانـد .گونـههـای آکانتامبـا
کاستلانی و آکانتامبا پلی فاگا نسبت به سایر گونهها وفور بیشتری در
آلودگیهای چشمی دارنـد. بـا توجـه بـه شـیوع اسـتفاده از لنزهـای
تماسی، بروز کراتیتهای آکانتامبایی به طور قابـل تـوجهی در حـال
افزایش است. کراتیتهای آکانتامبایی در کشور ما نیـز شـیوع دارد و
عموماً در افراد ۲۵-۱۵ سال دیده میشود .بررسـیهـای انجـام
شده با روشهای ملکولی نشان داده کـه اکثـر مـوارد کراتیـتهـای
آکانتامبــایی شناســایی شــده در ایــران مربــوط بــه گونــههــای
بــوده A.castellani, A.palestiniensis, A.griffini
است.
کراتیتهای آکانتامبایی منشا آندوژن ندارد و اکثـراً در افـراد سـالم و
جوان خصوصاً کـسانی کـه از لنزهـای رنگـی و نیـز لنزهـای درون
چشمی طبی استفاده میکنند اتفاق میافتد. مطالعات نـشان داده کـه
بیش از ۸۰ %کراتیتها آمیبی در استفادهکنندگان از لنزهـای تماسـی
بوده است. استفاده از لنزهای نرم و سـخت درون چـشمی مـیتوانـد
روی قرینه ایجاد خـراشهـای بـسیار ریـز کنـد. اگـر محلـولهـای
نگهدارنده یا سرمهای شستشو دهنده این لنزهـا آلـوده بـه آکانتامبـا
باشد، محیط بین لنز و قرنیه مکان بسیار مناسبی برای استقرار و رشد
آمیب و وارد شدن آن به بافت از طریق این خـراشهـا خواهـد بـود.
همچنین کراتیت به دنبال ضربه به قرنیه و ایجاد خراشهای کوچک
و سپس وارد شدن آکانتامبا همراه آب، گرد و غبار و انگـشتان آلـوده
نیز میتواند اتفاق افتد. اگر چه در آمریکا و اروپا اکثر مـوارد کراتیـت
آمیبی در استفادهکنندگان از لنزهای چشمی است اما گزارش شده در
هندوستان اکثر موارد کراتیت آمیبی متعاقب تروما و ضربات وارده بـه
چشم میباشد .امروزه ثابت شـده جهـت اسـتقرار آمیـب و بـروز
بیماری وجود خراش و آسـیب در قرنیـه حتـی در حـد میکروسـکپی
ضروری است.
آلودگی سیستم اعصاب مرکزی بر خـلاف کراتیـت عمـدتاً در افـراد
ناتوان و ضعیف، افراد الکلی و یـا مبـتلا بـه دیابـت، نارسـایی کلیـه،
بیماریهای بدخیم، سل و نیز در افراد پیر و افراد با ایمنـی سـرکوب
شده همانند گیرندگان پیوند مشاهده میشود، همچنین ممکن اسـت
در افراد سالم و دارای سیستم ایمنی کارآمد نیز دیده شود. بیماری در
هر فصلی از سـال ممکـن اسـت اتفـاق افتـد. دوره کمـون بیمـاری
مشخص نیست و ممکن است به فاصله زمانی هفتهها یا ماهها بـرای
ظهور علائم نیاز باشد. انسفالیتهای آمیبی ناشی از آکانتامبا کـه بـه
(Granulomatous Amoebic Encephalitis) نــام
GAE معروف است اگر چه ممکن است باعث ضایعات حاد التهابی
مغز و مننژ شود اما اغلب سـبب یـک انـسفالیت مـزمن موضـعی در
بیماران میگردد. لذا بیماری برق آسا نبـوده و تـدریجی اسـت. سـیر
بیماری کند است و ممکن است چندین هفته تا ماههـا طـول بکـشد.
علائم عمده انسفالیتهـای آکانتامبـایی شـامل سـردردهای شـدید،
سفتی گردن، بهم ریختگی وضعیت روانی، تهوع، استفراغ، تب اندک،
خوابآلودگی، اختلالات بینایی، فلج یک طرفه بدن، حملات تشنجی
و اغما میباشد. نیمکرههای مغزی اغلب ملتهب و دارای کانونهـای
متعدد نکروز موضعی است که در سیتی اسکن به صورت تودههـای
فضاگیر منفرد یا متعدد مشاهده میشـوند .در بررسـی پـاتولوژی
همچنــین نکــروز خــونریزیدهنــده شــدید، ادم متوســط تــا شــدید
نیمکرههای مغزی نیز مشاهده میگردد. شایعترین گونههای آکانتامبا
که در ایجاد GAE دخیل هستند عبارتند از:
A.castellani, A.culbertsoni, A.polyphaga,
A.astronyxis, A.healyi, A.divionensis.
عفونت آکانتامبـایی سیـستم اعـصاب مرکـزی عـلاوه بـر انـسان در
گوریل، میمون، سگ، گوسفند، گـاو، اسـب، کـانگور و بـه عـلاوه در
پرندگان، خزندگان، دوزیستان، ماهیها و بیمهرگان نیز گزارش شده
است .
آکانتامبا در بعـضی افـراد خـصوصاً در مبتلایـان بـه ایـدز مـیتوانـد
زخمهای مزمن پوستی، آبسه یا ندولهای اریتماتوز به ویـژه در ریـه
ایجاد کند. در هیستوپاتولوژی زخـمهـای پوسـتی ناشـی از آکانتامبـا
کانونهای نکروزه متشکل از سلولهای التهابی همـراه بـا کیـست و

ترفوزوئیت آمیب مشاهده میگردد. التهاب عروق نیز دیده مـیشـود.
عفونتهای ثانویه قارچی، باکتریایی و ویروسی نیز بـا ایـن زخـمهـا
همراه میشود. زخمهای پوستی ناشی از آکانتامبا در مبتلایان به ایدز
شایع است و ممکن است به تنهایی و یا همراه بـا گرفتـاری سیـستم
اعصاب مرکزی دیده شود. این زخمها همچنین در افراد غیر مبتلا به
ایدز که دچار انسفالیت آمیبی هستند و نیز در کسانی که پیوند عـضو
شدهاند یا داروهای سرکوبکننده ایمنی دریافت میدارند نیز گـزارش
شده است. میزان مرگومیر در ابتلا پوست بـدون درگیـری سیـستم
اعصاب مرکزی ۳۷ %و همراه با GAE به میزان ۱۰۰ %اعلام شـده
است .
تا قبل از سال ۱۹۸۹ به علت در دسترس نبودن محیطهای کـشت و
روشهای سرولوژیک مناسب تشخیص انسفالیتهـای گرانولومـاتوز
آمیبی از طریق بیوپسی و یافتن کیست و یا ترفوزوئیتها در بافـت و
یا مایع مغزی نخاعی و در مورد کراتیتهای آمیبی با یافتن کیست یا
ترفوزوئیت در آزمایش مستقیم یـا رنـگ آمیـزی تراشـههـای قرنیـه
صورت میگرفت. امروزه برای جداسـازی و تـشخیص عفونـتهـای
آکانتامبایی سیستم اعصاب مرکزی، چشم و سایر بافـتهـا از کـشت
نمونه روی محیط آگار غیر مغذی ۵/۱ %که با باکتری اشرشـیا کلـی
همراه شده باشد استفاده میگردد. معمولاً پـس از دو تـا سـه روز در
محیط کشت ارگانیسم رشد کرده و قابل شناسایی میشود ولی بهتـر
است نمونههای کشت داده شده تا دو هفتـه نگهـداری و در صـورت
عدم رشد در این مدت منفـی گـزارش گردنـد. گونـههـای آکانتامبـا
همچنین توانایی رشد خالص در محـیطهـای کـشت آگزنیـک را دارا
میباشند. با توجه به وجود سلولز در دیواره کیستها میتـوان بـا بـه
کارگیری میکروسکوپ فلئوروسنت از رنـگآمیـزی کـالکوفلور بـرای
شناسایی کیستها استفاده کرد. همچنـین بـا اسـتفاده از ایـن روش
میتوان کیستهای چسبیده به دیواره لنزهای آلوده را در نمونههایی
که آزمایش مستقیم یا رنگآمیزی تراشههای قرنیه منفی میشوند به
راحتی نـشان داد. امـروزه تـستهـای سـرولوژیک کارآمـدی بـرای
شناسایی و نشان دادن آنتیبادی بر علیه آکانتامبا ابـداع شـده اسـت.
اگر چه تاکنون چندین آنتیبـادی منوکلنـال بـر علیـه آنتـیژنهـای
اختصاصی گونههای آکانتامبا عرضه شده است. اما چون تـستهـای
سرولوژیک در دسترس و تجارتی قادر به شناسـایی آنتـیبـادیهـای
اختصاصی گونه نمیباشند لذا شناسایی و افتراق در حد گونه بـا ایـن
تستها مقدور نیست .برای شناسایی عفونتهای پوستی علاوه
بربیوپسی و رنگآمیزی نمونه میتوان از محـیطهـای کـشت و نیـز
رنگآمیزی کالکوفلور استفاده نمود.
بـرای شناسـایی عفونـتهـای آکانتامبـایی روش سـریع، حـساس و
اختصاصی PCR نیز توسط محققین مختلـف بـه کـار گرفتـه شـده
است. با استفاده از این روش علاوه بـر شناسـایی عفونـت مـیتـوان
عامل را در حد گونه نیز شناسایی کرد.
درمان GAE و کراتیتهای آمیبی بسیار مـشکل و گـاهی نـاموفق
است. به نظر میرسد گونههای آکانتامبـا مقـاومتـرین اسـترینهـای
آمیبهای آزادزی نسبت به درمان بوده و قادرند داروها را بـ ه خـوبی
تحمل کنند.درمان با یـک دارو بـه شکـست مـیانجامـد و لـذا
معمولاً درمان با ترکیبی از داروها صورت میپذیرد.
در کراتیتهای ناشی از آکانتامبا علیرغم درمان دارویی طولانی مدت
ممکن است دارو درمانی با شکست مواجه گردد و به کراتوپلاسـتی و
یا پیوند قرنیه نیاز شود خصوصاً در آلودگی به polyphaga.A که
کیـستهـای آن بـسیار مقـاوم هـستند و بـه تعـداد بـسیار زیـاد در
تراشههای قرنیه مشاهده میگردند. در حـال حاضـر بهتـرین درمـان
دارویی کراتیتهای آمیبی استفاده از پروپامیدین ایزوتیونات همراه بـا
میکونـازول اسـت .داروهـای (primaricin و Rifampin(
Natamycin نیز در درمان کراتیت آمیبی بـه کـار گرفتـه شـده و
مؤثر میباشند. درمان ممکن است از یکماه تا یکسال طول بکشد.
پس از درمان نیز با توجه به مقاومت کیستها بیمار باید مرتباً از نظر
عود بیماری تحت نظر قرار گیرد.
درمان GAE اگر چه بسیار مشکل است و موارد زیادی از آن بعد از
مرگ تشخیص داده میشود اما گزارشات درمـان موفقیـتآمیـز ایـن
بیماری و نیز درمان درگیر شدن سیـستم اعـصاب مرکـزی متعاقـب
زخمهای پوستی ناشی از آکانتامبا، موجود است. با توجه به مـرگآور
بودن این بیماری تشخیص سـریع و درمـان در مراحـل اولیـه دارای
اهمیت زیادی اسـت. در درمـان ایـن مـوارد از ترکیبـی از داروهـای
پنتامیــدین ایزوتیانــات، ســولفادیازین، فلوســیتوزین وفلوکنــازول یــا
ایتراکنازول استفاده شده است .
برای درمان زخمهای پوستی ناشی از آکانتامبا که به درگیری مغز یـا
سایر بافتها منجر نـشده باشـد از داروهـای موضـعی کلوهگزیـدین
گلوکنات و پماد کتوکونازول استفاده شده است.
برای پیشگیری از ابتلا به آکانتامبا، در کسانی که از لنزهای چـشمی
خصوصاً لنزهای غیر طبی جهت تغییر رنگ چشم استفاده مـیکننـد،
مهمترین عامل خطر محلولهای شستشودهنده خصوصاً سـرمهـای
فیزیولوژی دستساز میباشد. احتمـال آلـودگی ایـن محلـولهـا بـه
کیست آکانتامبا بسیار زیاد اسـت لـذا بایـد همیـشه از محلـولهـای
استریل استفاده کرد. ظرفهای نگهداری لنزها نیـز بایـد مرتبـاً ضـد
عفونی و جوشانده شود. شستشوی دستها بـا آب و صـابون هنگـام
قراردادن لنز درون چشم نیز در جلوگیری از انتقال آلـودگی از طریـق
انگشتان مؤثر است. هنگام شنا یا استحمام باید لنزها از چـشم خـارج
شوند. در مورد عفونتهای سیستم اعصاب مرکـزی چـون عمـدتاً در

افراد ضـعیف و نـاتوان اتفـاق مـیافتـد، پیـشگیری چنـدان مـؤثری
نمیتوان کرد. درمان بیماریهای زمینهای در این افراد دارای اهمیت
زیادی است. همچنین تشخیص به موقع زخمهای پوستی اکانتامبایی
و درمان آنها میتواند از انتشار بیماری بـه سیـستم اعـصاب مرکـزی
پیشگیری کند. کلر اگر چه در غلظتهای بالا میتواند کیـستهـای
آکانتامبـا را از بـین ببـرد ولـی در عمـل سـوپرکلرینه کـردن آب در
رودخانهها و دریاچهها مقدور و عملی نمیباشد.
Balamuthia mandrillaris (Visvesvara G etal,
۱۹۹۳) ۲
– بالاموثیا مندریلاریس
اولین بار در سال ۱۹۸۶ ترفوزوئیت وکیستهای یک آمیب که از نظر
مرفولوژیکی با گونههای آکانتامبا تفاوت داشـت از مغـز یـک بـابون
مندریل (sphinx Papio (حامله که در کالیفرنیا فوت کـرده بـود
جداســازی شــد. ایــن آمیــب ابتــدا بــه عنــوان گونــهای از تیــره
Leptomyxidae شناسایی و بالاموثیـا منـدریلاریس نامگـذاری
شد اما در سال ۱۹۹۳ مورد بررسـی مجـدد قـرار گرفـت و بـه علـت
تفاوتهایی که با گونههای لپتومیکسیده داشت در جـنس و گونـهای
جدید تحت عنوان mandrillaris Balamuthia طبقـهبنـدی
شد .این جـنس و گونـه در تیـره Acanthamobidae قـرار
گرفت. بالاموثیا مندریلاریس تنها گونه از این جنس است که تاکنون
به عنوان یکی از عوامل ایجادکننـده انـسفالیت گرانولومـاتوز آمیبـی
GAE در انسان و حیوانات شناسایی و معرفـی شـده اسـت. اولـین
مورد آلودگی سیستم اعصاب مرکـزی انـسان بـه بالاموثیـا در سـال
۱۹۹۱ شناسایی گردید .عفونت مغزی ناشـی از بالاموثیـا شـبیه
GAE ناشی از آکانتامبا است و در افراد با سیـستم ایمنـی سـرکوب
شده و نیز در معتادان تزریقی و همچنین در افـراد بـا ایمنـی کارآمـد
خصوصاً در بچههـا و همچنـین در افـراد بـالغ گـزارش شـده اسـت .
بیماری دورهای تحت حاد یـا مـزمن دارد کـه دو هفتـه تـا دو سـال
ممکن است طول بکشد. موارد بیماری تغییرات فصلی ندارد و در هـر
زمـان از سـال مـیتوانـد اتفـاق افتـد. انـسفالیتهـای گرانولومـاتوز
بالاموثیایی در حیوانات مهرهدار مختلف شامل گوریل، بابون، میمون،
سگ، گوسـفند، اسـب و پریمـاتهـا گـزارش شـده اسـت و هماننـد
انسفالیتهای آکانتامبایی سیر کند و تدریجی دارد. زخمهای پوسـتی
ناشی از بالاموثیا نیز در انسان و حیوانات گزارش شده است.
بالاموثیا در واقع یک آمیب موجود در خاک است. در چرخـه زنـدگی
بالاموثیا همانند آکانتامبـا دو مرحلـه ترفوزوئیـت و کیـست مـشاهده
میگردد. ترفوزوئیت پلی مرفیک بوده و به اشکال گونـاگون کـشیده،
شاخهشاخه، بیضی و مدور مشاهده میشود. اندازه ترفوزوئیت ۶۰-۱۲
میکرون و به طور متوسط ۳۰ میکرون است. ترفوزوئیت معمولاً یـک
هستهای است اما ممکن است گـاهی بـه صـورت دو هـستهای نیـز
مشاهده شود. هـسته محتـوی یـک کـاریوزوم درشـت و متـراکم در
موقعیت مرکزی است. گاهی اوقات خصوصاً در بافـت آلـوده ممکـن
است کاریوزوم به صورت دو یا سه تکه مشاهده شود. پاهـای کـاذب
انگشتی و گاه پهن است و الگوی حرکت عنکبوتی است. منابع تغذیه
بالاموثیا در طبیعت به خوبی مشخص نشده اسـت ترفوزوئیـتهـا در
محیط کشت و نیز در خاک میتوانند از سایر آمیبها نظیر آکانتامبا و
نگلریا تغذیه کنند.
کیستها ۳۰-۱۲ میکرون و به طور متوسط ۱۵ میکرون قطر دارنـد.
دارای یک هسته با مشخصات هـسته ترفوزوئیـت و فاقـد تقـسیمات
هستهای متوالی میباشند. دیواره کیست در بررسی بـا میکروسـکوپ
نوری دو لایه است. لایه خارجی ناصاف و مضرس اسـت ولـی لایـه
داخلی صاف و گرد میباشد. در بررسـی بـا میکروسـکوپ الکترونـی
دیواره کیست متشکل از سه لایه میباشد. لایه خارجی (اکتوکیـست)
نامنظم و نازک، لایه داخلـی (اندوکیـست) ضـخیم و مـنظم و لایـه
میانی (مزوکیست) فیبری و بیشکل است. دیـواره کیـست بالاموثیـا
فاقد منفذ است .
بالاموثیا بر خلاف آکانتامبا در محیط کشت آگار غیر مغذی نشا شـده
با باکتریها رشد و تکثیر نمییابد و یا بسیار کند و بـه سـختی زیـاد
رشد میکند. اما توانایی رشـد در محـیطهـای کـشت سـلولی و نیـز
محیطهای کشت خالص و آگزنیک را دارد. در این محـیطهـا زمـان
لازم برای دو برابر شدن آمیب ۲۸-۲۱ ساعت محاسبه شده است.
راه انتقال بالاموثیا به انسان همانند آکانتامبا از راه بینـی و استنـشاق
گرد و غبار آلوده و نیز از زخمهای پوستی و از طریق گردش خـون از
ریه میباشد. با اینکه حیوانات متعددی به این آمیب مبتلا مـیشـوند
ولی مخزن بودن حیوانات به اثبات نرسیده است. خاکهای کمپوست
و محتوی کود میتوانند منبـع آلـودگی انـسان محـسوب شـوند .
گزارشی مبنی بر انتقال این آمیب از طریق آب و شنا کردن یا شیرجه
زدن در آبها وجود ندارد.
در مدل موش آزمایشگاهی با نقص سیستم ایمنی تلقیح بالاموثیـا از
راه بینی نشان داده که این آمیب با چسبیدن به سلولهای اپیتلیـوم
بینی خود را به عصب بویایی رسـانده و از طریـق صـفحه غربـالی و
استخوان اتموئید خود را به بافت مغز میرساند. از سال ۱۹۹۰ تاکنون
حدود ۱۵۰ مورد آلودگی انسان به بالاموثیـا از نقـاط مختلـف جهـان
گزارش شـده اسـت .اکثـر مـوارد انـسفالیتهـای گرانولومـاتوز
بالاموثیایی از کشورهای امریکای لاتین شامل پرو، آرژانتین، برزیـل،
مکزیک، ونزوئلا و همچنین از ایالات متحده، ژاپن، تایلند، استرالیا و
از کشورهای اروپایی شامل چکسلواکی، پرتغال و انگلـستان گـزارش
شده است .از آنجایی که انسفالیتهای بالاموثیایی با بسیاری از انسفالیتهای دیگر

علائم مشابهای دارد و آزمایشگاههای محـدودی
توانایی و امکان شناسایی این آمیب را دارند و نیـز از طرفـی آگـاهی
پزشکان از این آمیب و بیماریهای ناشی از آن محدود است به نظـر
میرسد موارد واقعی ابتلا و مرگ در اثر این آمیب بسیار بیشتر باشد.
بالاموثیا برای آلوده کردن و ایجاد ضایعات در بافت سیستم اعـصاب
مرکزی انسان و حیوانـات هماننـد آکانتامبـا از آنـزیمهـای متعـددی
همچون متالوپروتئازها استفاده میکند. ایـن آمیـب هماننـد آکانتامبـا
ایجاد کانونهای نکروز هموراژیک در قسمت میانی مغز، ساقه مغـز،
تالاموس و مخچه میکند. بر خـلاف آکانتامبـا اکثـر مـوارد GAE
ناشی از بالاموثیا که گـاهی (Encephalitis Amoebic Balamuthia(
BAE نیز نامیده میشود در بچهها و افراد بزرگسال دارای سیـستم
ایمنی کارآمد اتفاق میافتد. بیماران مبتلا به BAE عمدتاً زخمهای
پوستی، گرفتاری بینی و سینوسها و یا ابتلا حفره گـوش را نیـز بـه
همراه دارند. زخمهای پوستی، بدون درد با قطـر چنـد سـانتیمتـر و
ضخامت چند میلیمتر و اغلب در صورت هـستند امـا ممکـن اسـت
روی تنه، دستها و پاها هم ایجاد شوند. در اکثر بیماران یـک زخـم
پوستی مشاهده میشود ولی ممکن است زخمهای متعـدد نیـز دیـده
شوند. فاصله بین ضایعات پوستی و ظهور علائم ابتلا عصبی از یـک
ماه تا دو سال طول میکشد.
علائم گرفتاری سیستم اعصاب مرکزی در ابتدا به صـورت سـردرد و
ترس از نور است و به دنبال آن تهوع، اسـتفراغ، تـب، کـاهش وزن،
درد عضلات، سفتی گردن، تغییـرات شخـصیتی، فلـج نیمـه بـدن و
تشنج دیده میشود.
تشخیص ابتلا به بالاموثیا با بیوپسی و بررسی بافت مغـز یـا پوسـت
است. شناسایی و جدا سازی این آمیب در مایع مغزی نخـاعی آسـان
نبوده و تنها یک گزارش از تشخیص آلـودگی بـا اسـتفاده از بررسـی
مایع مغزی نخاعی وجود دارد. قسمت اعظـم مـوارد آلـودگی پـس از
مرگ و در اتوپسی شناسایی شده است. در بررسی مقـاطع بـافتی بـا
میکروسکوپ نوری افتراق بالاموثیا و آکانتامبا با توجه به شباهتهای
مرفولوژیک آنها بسیار مشکل است. اما بـا اسـتفاده از میکروسـکوپ
فلئوروسنت و استفاده از آنتی سرمهای اختصاصی بالاموثیا یا آکانتامبا
میتوان آنها را از یکدیگر افتراق داد. بررسی الکترون میکروسـکوپی
نیز در این مورد میتواند به کار گرفته شود. از راههای دیگر تشخیص
استفاده از محیط کشت است. نمونههـای بـافتی جهـت کـشت بایـد
سریع منتقل شوند. در نمونههای منجمد شده آگر چه کیستها زنـده
میمانند اما ترفوزوئیتها از بین میروند. از آنجایی که بالاموثیا قـادر
به رشد در محیطهای کشت آگار نشا شده با باکتریها نمیباشد ایـن
نمونهها در محیط کشت ردههای سلولی پستانداران یا در محیطهای
کشت آگزنیک باید تلقـیح شـوند. امـروزه روشهـای ملکـولی نظیـر
PCR نیز در تشخیص آلودگی به بالاموثیا کاربرد یافته اسـت. ایـن
روش خصوصاً برای تـشخیص و یـا تائیـد آلـودگی بـه بالاموثیـا در
نمونههای بافتی بایگانی و نگهداری شده از بیماران فوت شده قبلـی
به کار گرفته شده است .
در ایران موارد آلودگی انسان یا حیوان به بالاموثیـا شناسـایی نـشده
است اما این آمیب از منابع محیطی و نیز گرد و غبار جدا سازی شـده
است .
اغلب موارد انسفالیتهای ناشی از بالاموثیا به علـت عـدم تـشخیص
دقیق عامل، مورد درمان با اسـتروئیدها و یـا داروهـای ضـدباکتری،
ضدقارچ و ضدویروس قرار گرفتهاند که به دلیل بیتـأثیر بـودن ایـن
داروها به فوت بیمار منجر شده است. اما دو بیمار در کالیفرنیـا (یـک
مرد ۶۰ ساله و یک دختر بچه ۶ ساله) و همچنین یک زن ۷۰ سـاله
مبـتلا در نیویـورک بـا ترکیبـی از داروهـای پنتامیـدین ایزوتیانـات،
سولفادیازین، کلاریترومایسین، فلوکونازول و فلوسیتوزین درمان شده
و بهبود یافتند .با این وجـود درمـان عفونـتهـای بـالا موثیـایی
سیستم اعصاب مرکزی بسیار مشکل و میـزان مـرگومیـر آن ۹۸ %
اعلام شده است .در پرو بیماران مبـتلا بـه زخـمهـای پوسـتی
ناشی از بالاموثیا بـا مـصرف طـولانی مـدت داروهـای آلبنـدازول و
ایتراکونازول درمان شدند. زخمهـای بـزرگ را مـیتـوان بـا جراحـی
برداشت تا بارانگلی کاهش یافته و درمان سریعتر و آسـانتـر انجـام
پذیرد.
Naegleria folweri (Carter, 1970) فولری نگلریا- ۳
نگلریا فـولری یـک آمیـب تـاژکدار در راسـته شـیزوپرینیدا و تیـره
والکامپفیده است. این آمیب در خاک، آبهای شـیرین، رودخانـههـا،
دریاچهها، استخرهای شنا، چشمههـای آب گـرم در سرتاسـر جهـان
یافت میشود. در چرخه زندگی نگلریا سه مرحله ترفوزوئیـت آمیبـی،
ترفوزوئیت تاژکدار و کیست مشاهده میگردد.
اندازه ترفوزوئیت ۲۵-۱۰ میکرون اسـت. ترفوزوئیـت پاهـای کـاذب
انگشتی شکل و گاهی پهن و بزرگ با انتهای نیم دایره دارد کـه بـه
حالت انفجاری تشکیل میشوند لـذا نگلریـا حرکتـی پیـشرونده دارد.
تغذیه ترفوزوئیت از بـاکتریهـا اسـت و تکثیـر آن از طریـق تقـسیم
دوتایی ساده صورت میگیرد. هسته منفرد، حبابی شکل و دارای یک
کاریوزوم واضح در موقعیت مرکزی است. غـشأ هـسته دارای تعـداد
زیادی منفذ است. سیتوپلاسـم ظریـف و گرانولـه اسـت، اکتوپلاسـم
واضح و به خوبی از اندوپلاسم قابل افتراق است. اندوپلاسم محتـوی
تعدادی میتوکندری دمبل مانند، ریبوزوم، واکوئلهـای غـذایی، یـک
واکوئل انقباضـی، دسـتهای از فیلمـانهـای پروتوپلاسـمیک و یـک
واکوئل واضح در انتهای خلفی در ناحیه مقابـل پاهـای کـاذب دیـده
میشود که اروئیـد Uroid نـام دارد. ایـن واکوئـل از ویژگـیهـای

تشخیصی است و مرتباً در طـی چنـد ثانیـه پـر و خـالی مـیگـردد.
میتوکندری به شکلهای فنجان ماننـد، کـروی و بیـضی شـکل نیـز
ممکن است مشاهده شود. دستگاه گلژی اگر چه به طور واضح دیـده
نمیشـود ولـی یـک کمـپلکس شـبه گلـژی کـه از اجـزا غـشایی و
وزیکولهای پوششدار ساخته شـده اسـت قابـل مـشاهده اسـت . در
بررسی الکترون میکروسکوپی در سـطح ترفوزوئیـت تعـدادی دهـان
آمیبی (Amebastome (با دهانه بادکش مانند مشاهده میگـردد.
همچنین ترفوزوئیت دارای یک غشأ دو لایه متراکم است که ۱۰ نانو
متر ضخامت دارد. میکروفیلامـانهـای ضـخیم (۱۹-۱۷ نـانومتر) و
نازک (۷-۵ نانومتر) با طول حـدود ۲۵۶ نـانومتر و گـاهی بیـشتر در
سیتوپلاسم مشاهده میشوند که از نظر مرفولوژی به اکتین ومیوزین
شباهت دارند. این میکروفیلمانها در حرکت آمیبی نقش دارنـد .
میکروفیلمانهـای نـازک نزدیـک غـشأ پلاسـمایی قـرار دارنـد امـا
میکروفیلمانهای ضخیم در همه جای سیتوپلاسم ممکن است یافت
شوند.
ترفوزوئیت تاژکدار یک مرحلهگذرا و موقـت بـوده و گلابـی شـکل
میباشد. موقعی که غلظت یونی محیط در بردارنده ترفوزوئیت تغییـر
میکند، ترفوزوئیت آمیبی به ترفوزوئیت تاژکدار تغیر حالت میدهـد
و دارای ۱-۴ و معمولاً دو تـاژک قـدامی مـیگـردد. ایـن حالـت در
آزمایشگاه با انتقال ترفوزوئیتها به آب مقطر اتفاق میافتد. در موقـع
تبـدیل ترفوزوئیـت آمیبـی بـه ترفوزوئیـت تـاژکدار واکوئـلهـای
سیتوپلاسـمیک کـاهش مـییابنـد، body Basal و ریزوپلاسـت
پدیدار شده و تاژک شکل میگیرد. اندازه ترفوزوئیـت تـاژکدار ۱۶-
۱۰ میکرون است. هستک واضح و همانند هستک ترفوزوئیت آمیبـی
در مرکز هسته قرار دارد. ترفوزوئیت تاژکدار اگـر چـه بـسیار فعـال
است اما فاقد تکثیر بوده همچنین تغذیه نمیکند. مرحله تـاژک داری
موقت بوده و معمولاً در طی یک ساعت و کمتر به حالت اولیه بـدون
تاژک برمیگردد .
با کاهش منابع غذایی یا نامطلوب شدن شرایط محیطـی ترفوزوئیـت
تبدیل به کیست میشود. انـدازه کیـستهـا ۱۶-۱۳میکـرون اسـت.
کیست معمولاً کروی دارای جدار دو لایـه از جـنس مـواد موکـوپلی
ساکارید است که جدار داخلی (اندوکیست) ضـخیم و کلفـت و جـدار
خارجی (اکتوکیست) نازک است. دیواره کیست اگر چه دارای تعدادی
منفذ است اما دیدن منافذ با اسـتفاده از میکروسـکوپ نـوری بـسیار
مشکل است. کیست دارای یک هسته با مشخصات هسته ترفوزوئیت
است اما هستک به واضحی هستک ترفوزوئیت نمیباشد و تقسیمات
متوالی هسته نیز وجود ندارد. کیستها در بافـتهـای آلـوده انـسانی
تشکیل نمیشوند و در برشهای بافتی مشاهده نمیشوند.

بیماریزایی:
نگلریا فولری از راه حفره بینی خصوصاً در هنگام شیرجه زدن یا شـنا
وارد شده و با عبور از استخوان غربالی و از طریق عصب بویـایی بـه
پیـاز بویـایی در فـضای زیـر عنکبوتیـه رسـیده و از آنجـا بـه سـایر
قسمتهای سیستم اعصاب مرکزی کشیده و منتشر مـیشـوند. ایـن
آمیب در انسان ایجاد یک مننگوانسفالیت حاد هموراژیک برق آسـا و
بــــسیار کــــشنده بــــه نــــام Amoebic Primary
Meningoencephalitis) PAM (میکند. مطالعات گذشـته
نگر و باز بینی لامهای گسترشهای بایگانی شده تهیه شـده از مغـز
نشان میدهد سابقه این بیماری به سال ۱۹۰۱ برمیگـردد. بیمـاری
بــرای اولــین بــار توســط Fowler و Carter در ســال ۱۹۶۵ در
استرالیا شرح داده شد، اما آنها عامل بیماریزا را بـه آکانتامبـا نـسبت
دادند. این بیماری عمدتاً در بچـههـا و نوجوانـانی کـه سـابقه شـنا و
شیرجه در آبهای شیرین خصوصاً آبهـای گـرم را دارنـد مـشاهده
میگردد. بیماری سیر بسیار حاد دارد لذا اکثر موارد بدون تشخیص و
مداخله درمانی در طی یک هفته و یا حتـی کمتـر از یـک هفتـه بـه
مرگ منجر میشود. دوره کمون معمولاً پنج روز تا یک هفته پـس از
آب تنی و شیرجه میباشد اما ممکن اسـت بـه کوتـاهی ۲۴ سـاعت
باشد. بیماری بـا علائـم عـصبی حـاد شـروع مـیشـود کـه شـامل
سردردهای شدید خـصوصاً در دو طـرف پیـشانی، تـب بـالا، سـفتی
گردن، تهوع، استفراغهای شدید و پرتاپ شـونده، تحریـکپـذیری و
تغییرات رفتاری و بیقراری است. در اواخر دوره بیماری ترس از نور،
خواب آلودگی، هذیان و توهم، دوبینی، از دست دادن حس بویـایی و
چشایی، اختلالات قلبی و اغما دیده مـیشـود. علـت مـرگ معمـولاً
توقف قلبی تنفسی و خیز ریوی میباشد. در اتوپسی، لبهای فرونتال
و بویایی و ساقه مغز و مخچه در گیر هستند، عنکبوتیه و نـرم شـامه
به طور خطرنـاکی پرخـون هـستند همچنـین پیـاز بویـایی بـه طـور
واضحی نکروزه و هموراژیک است و با ترشحات چرکی پوشیده شده
است. بر خلاف عفونـتهـای آکانتامبـایی و بالاموثیـایی در PAM
مننژ نیز به شدت گرفتار میشود. مایع مغزی نخاعی کدر، چرکـی یـا
خونی و گاهی شفاف است و در هر میکرولیتر آن ممکن اسـت بـیش
از دو هزار عدد گلبول سفید خصوصاً نوترفیلهـا دیـده شـوند. سـطح
گلوکز در مایع پایین ولی پروتئینها عمدتاً افزایش مییابند.

تشخیص:
اگر چه اکثر موارد پس از مرگ و دراتوپسی شناسایی مـیشـوند امـا
برای تشخیص سریع بیماری ضمن توجه بـه سـابقه شـنا بایـد یـک
گسترش مرطوب از مایع مغزی نخاعی تهیـه و زیـر میکروسـکوپ و
ترجیحاً با میکروسکوپ فازکنتر است و استفاده از روش قطره آویزان
از نظر وجـود ترفوزوئیـتهـای متحـرک مـورد بررسـی قـرار گیـرد.

همچنین میتوان گسترش تهیه شـده را بـا رنـگ گیمـسا یـا رایـت
رنگآمیزی و سپس بررسی کرد. رنگآمیزی گرم مناسب نمیباشـد.
ترفوزوئیتها با توجه به هسته و کـاریوزوم درشـت مرکـزی از سـایر
سلولها قابل افتراق هستند. به علت حاد بودن بیماری در این مـوارد
کیست مشاهده نمیگردد. در صورت مشکوک بودن به ترفوزوئیتهـا
میتوان آنها را در یک میلیلیتر آب مقطر سوسپانسیون کرد و سپس
وجود اشکال تاژکدار را زیر میکروسکوپ بررسی کرد.
با استفاده از محیطهای آگار غیرمغذی همراه شده با اشرشیا میتوان
نگلریا را از آب و خاک جداسازی کرد. پلیتهای حاوی محیط کشت
را باید در دمای ۴۵ درجه انکوبه کرد. همچنین این آمیب را میتـوان
در محیطهای کشت سلولی و نیز محیطهای کشت آگزنیک در دمای
۳۷ درجه تکثیر داد .تستهـای سـرولوژیک کـاربرد چنـدانی در
تشخیص این بیماری ندارند. بـرای شناسـایی آمیـب در بافـتهـای
بیوپسی شده علاوه بر رنگآمیزیهای معمول میتوان رنـگآمیـزی
اختصاصی با استفاده از آنتیبادیهای منوکلنال و یا پلیکلنـال را بـه
کار گرفت. از تکنیکهـای ملکـولی هماننـد PCR و تکنیـکهـای
بیوشیمیایی نظیر بررسی الگوی حرکت الکترفورزی ایزوآنزیمهـا نیـز
برای شناسایی گونه نگلریا در نمونههای کـشت داده شـده از محـیط
طبیعی یا بافت آلوده استفاده شده است.

اپیدمیولوژی:
براساس بررسی ترادف ژن rRNA SS تاکنون بـیش از۳۰ گونـه
نگلریا شناسایی و شرح داده شده است. اما تنها یک گونه یعنی نگلریا
فولری به عنوان عامل بیماریزا شناخته شـده اسـت. بـا ایـن وجـود
تلقیح دو گونه australiensis.N و italica.N به داخل بینی و
یا داخل مغز موش نیز ایجـاد عفونـت کـرده اسـت. ایـن دو گونـه از
عفونتهای انسانی تاکنون جدا نشدهاند.
نگلریا فولری یک گونه گرما دوست است و میتواند حـرارت ۴۵-۴۰
درجه سانتیگراد را تحمل کند. لذا وفور و تکثیر این آمیب در ماههای
گرم سال بیشتر است و اکثر موارد PAM در ماههای گرم تابـستان
اتفاق میافتد که فعالیت ورزشی در آبها نیز بیشتر اسـت. امـا تنهـا
گرما دوست بودن دلیل بیماریزا بودن آن نیست زیرا گونههای گرما
دوست دیگر نظیر lovaniensis.N غیر بیمـاریزا مـیباشـند. در
گونههای پاتوژن نگلریا، آنـزیمهـای فـسفولیپیاز A و لیزوفـسفولیپاز
بیشتر از سایر گونهها است این آنزیمها باعث تجزیه اسفنگومیلین در
سیستم عصبی شده و تهاجم آمیب را سهولت میبخشند.
خاک به علـت داشـتن اکـسیژن، رطوبـت، درجـه حـرارت مـساعد و
فراوانی منابع غذایی باکتریایی مسکن ترجیحی نگلریا و آمیـبهـای
آزادزی دیگر میباشد. جاری شدن آب در اثر بارانهـای سـنگین بـه
طرف رودخانهها، دریاچـههـا و آبگیرهـا راه دخـولی بـرای ورود ایـن
آمیبهـا از خـاک بـه آب اسـت. وفـور نگلریـا در آب رودخانـههـا و
دریاچهها با پارامترهای فیزیکی، شیمیایی و بیولـوژیکی ارتبـاط دارد.
بیــشترین وفــور نگلریــا در آب دریاچــههــایی دیــده مــیشــود کــه
رودخانههای وارده به آن از خاکهای محتوی آهن و منگنـز گذشـته
باشند. گونههای نگلریا تا حـدودی نـسبت بـه تغییـرات PH مقـاوم
هستند لذا تغییرات PH یک فاکتور محدودکننده محسوب نمیشـود.
وفور نگلریا در آبهای گرم یا دارای آلودگی حرارتی و نیز در آبهای
آلوده به باکتریهای کلیفرم بیشتر از سایر آبها میباشـد. نگلریـا از
سیانوباکترها و یوباکتریا به عنوان منبع غذایی استفاده میکند. بعضی
از گونههای نگلریا منبعی برای باکتری لژیونلا میباشند. ایـن آمیـب
همچنین از آب لولهکشی، از پوست دوزیستان و حیوانات آبزی و نیـز
از روده ماهیان جدا شده است اما در آبهای شـور یافـت نمـیشـود
.
آلودگی به این آمیب در بچه و نوجوانان سالم و دارای سیستم ایمنـی
کارآمد که بیشتر برای آب تنی و شنا یـا شـیرجه وارد آب مـیشـوند
فراوانتر است. همچنین در جنس مذکر به علت فراوانتر بودن انجام
ورزشهای آبی، بیماری سه برابر شایعتر از جنس مؤنـث اسـت.
نگلریا فولری آمیبی فرصت طلب نیـست لـذا بـر خـلاف آکانتامبـا و
بالاموثیا، در افرادی کـه نقـص سیـستم ایمنـی دارنـد شـیوع نـدارد.
استنشاق یا آسپیراسیون آئروسلهای محتوی کیست و تبدیل کیست
به ترفوزوئیت در حفره بینی نیز یکی از راههای محتمـل بـرای ورود
این آمیب به بدن ذکر شده است. بیمـاری PAM در حیوانـات هـم
ممکن است ایجاد شود. اخیراً این بیماری در گاو در امریکای جنـوبی
شناسایی شده است .بیماری در سرتاسر جهان گستردگی دارد اما
بروز و شیوع واقعی آن مشخص نیست. موارد بیماری اگـر چـه نـادر
است و اکثر موارد گزارش شده مربوط به کـشورهای پیـشرفته اسـت
ولی به نظر میرسد در کشورهای در حال رشد کمتـر تـشخیص داده
میشود. حدود ۷۵ %موارد گزارش شده مربوط به کشورهای استرالیا،
چکسلواکی و ایالات متحده میباشد .

درمان و پیشگیری:
تنها موارد معدودی از بیماران مبتلا به مننگوانـسفالیت اولیـه آمیبـی
نجات یافتهاند و بقیه موارد همگی به مرگ منجر شده اسـت. داروی
آمفوتریسین B با وجود این که دارای اثرات جـانبی سـمی اسـت در
درمان همه بیماران بهبود یافته مورد استفاده قرار گرفته است. یکـی
از بیماران نجات یافته دختر بچه ساکن کالیفرنیا است که بـا تزریـق
داخل رگی و داخل نخـاعی آمفوتریـسین B ومیکونـازول همـراه بـا
ریفامپین خوراکی درمان شده اسـت و پـس از چهـار سـال پیگیـری

هیچگونه علائم عصبی در وی بروز نکرده اسـت. آمفوتریـسین B و
میکونازول اثر هم افزایی دارند اما به نظر میرسد ریفامپین خـوراکی
اثری روی ایـن آمیـب نداشـته باشـد .در آزمایـشگاه و در مـدل
حیــــوانی مــــوش نــــشان داده شــــده کــــه آزیترومایــــسین
Azythromycin کاملاً روی نگلریا اثر کشنده دارد.
خوشبختانه ترفوزوئیتهای نگلریا نسبت به کلر حـساس هـستند لـذا
کلرینه کردن آب استخرهای شنا و آبگیرها خـصوصاً در آب و هـوای
گرم میتواند باعث کاهش قابل ملاحظهای در وفور این آمیب در آب
شود. با این حال کلرینه کردن مخازن آبهای طبیعی نظیر دریاچهها
و رودخانهها مقدور نمیباشد. در استخرها نیز نـور خورشـید و وجـود
مواد ارگانیک میتواند تأثیر کلررا کم کند. کیـستهـای نگلریـا نیـز
نـسبت بـه کیـستهــای آکانتامبـا از مقاومـت کمتـری در محــیط
برخوردارند.
برای افزایش آگاهی مردم مـیتـوان در کنـار دریاچـههـا و آبگیرهـا
خصوصاً در ماههای گرم سال پوسـترهای هـشداردهنده و تابلوهـای
آموزشی در مورد نحوه انتقال و اهمیت نگلریا نصب کرد. در اسـترالیا
و فرانسه این کار به صورت مرتب در کنار دریاچهها و آبهـای گـرم
صورت میگیرد.
۴ -ساپینیا دیپلوئیده
Sappinia diploidea (Hartmann & Nagler,
۱۹۰۸)
این آمیب که در سرتاسر جهان یافت میشود اولین بار در سال ۱۹۰۸
توسط هارتمان و نگلر از مدفوع مارمولک در آلمان جـدا و شناسـایی
شد. ترفوزوئیتهای این آمیب همچنین از مدفوع گـوزن و گـاومیش
و نیز از خاک آلوده به مدفوع گاو جدا شده است.
اولین و تنها مـورد انـسفالیت ایجـاد شـده بـه علـت سـاپینیا توسـط
Gelman و همکـاران در سـال ۲۰۰۱ در یـک مـرد ۳۸ سـاله بـا
سیستم ایمنی کارآمد گزارش شده است. علائم بیماری شامل کاهش
هشیاری، سردردهای شدید دو طرفه، تهوع، اسـتفراغ، تـرس از نـور،
قرمزی چشم و تاری دید بوده است. بیمار قبل از بروز علائـم مبـتلا
به بیماری سینوزیت بوده است. در تـصاویر MRI ایـن بیمـار یـک
توده دو سانتیمتری واضح و روشن در ناحیـه خلـف لـب گیجگـاهی
چپ مغز مشاهده شده است. در بررسی پاتولوژیک توده نقاط نکـروزه
خونریزیدهنده ملتهب همراه با ترفوزوئیتهای آمیبی مـشاهده شـد.
ویژگی ترفوزوئیتها داشتن دو هـسته متـراکم اسـت. در بافـت مغـز
کیست مشاهده نگردید. توده مغزی با جراحـی خـارج گردیـد و ایـن
بیمار پس از ۲۵ هفته درمان با داروهای آزیترومایسین، ایتراکونازول،
پنتامیدین و فلوسیتوزین کاملاً بهبود یافت .بیمـار پـس از پـنج
سال پیگری زنده و سالم بوده است.
ساپینیا اگر چه قـبلاً از خـاک، آب، گیاهـان در حـال فـساد، مـدفوع
حیوانات در اروپا، مصر، ژاپن، امریکای شمالی، خـاور میانـه، گـزارش
شده بود اما بیماریزایی آن در انسان یا حیوانات قبـل از مـورد اخیـر
گزارش نگردیده است .در طبقهبندی جدید ایـن آمیـب در تحـت
گــروه Amoebozoa و در تیــره Thecamoebidae قــرار
گرفته است .
از خصوصیات ساپینیا دیپلوئیده وجود دو هسته در مرحله ترفوزوئیـت
و کیست هر دو میباشد. ترفوزوئیتها تخممرغی یا کـشیده ودوکـی
شکل بوده و اندازه آنها ۸۰-۴۰ میکرون است. سیتوپلاسـم محتـوی
تعدادی واکوئلهای غذایی و یـک واکوئـل انقباضـی اسـت. حرکـت
ترفوزوئیت کند و آرام است. کیستهای آلـودهکننـده گـرد، دارای دو
هسته بوده و۳۰-۱۵ میکرون قطر دارند. دیواره کیست صاف و فاقـد
منفذ است.
این آمیب را میتوان در محـیط کـشت آگـار غیـر مغـذی همـراه بـا
باکتریها کشت و تکثیر داد.
جداسازی و شناسایی ساپینیا به عنوان عامل ایجاد کننده انسفالیت در
انسان بیانگر این نکته است که سایر آمیبهای آزادزی هم میتوانند
بالقوه برای انسان بیماریزا باشند و آینده شاهد جداسازی و شناسایی
تعداد بیشتری از آمیبهای آزادزی از عفونتهای انـسانی و حیـوانی
خواهد بود.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.