آنتی بیوتیک های انتی ریبوزومال

تمام سلول ها برای رشد و بقا نیازمند تولید مداوم پروتئین ها هستند. در ترجمه ی mRNA به پلی پپتیدهای مولد پروتئین ها، به ریبوزوم نیاز داریم. آنتی بیوتیک های مهارکننده ی فعالیت ریبوزوم ها می توانند رشد سلول را مهارکنند. در نظر داشته باشید که فقط می خواهیم رشد سول های باکتریایی پاتوژن را مهار کنیم،  و  نه سلولهای بدن خودمان را. از آنجا که ریبوزوم باکتری ها با ریبوزوم ما تفاوت دارند خوش شانسیم! ما می توانیم از این ویژگی استفاده کرده و ریبوزوم های باکتری را بطور ویژه مهار کنیم، اما ریبوزوم های بدن خودمان سالم بمانند. ریبوزوم های باکتریال کوچکتر از ریبوزوم های بدن انسان هستند. ریبوزوم ما ۸۰s و ریبوزوم باکتری ها ۷۰s، متشکل از دو جزء ۵۰s ( جزء بزرگتر ) و ۳۰s ( جزء کوچکتر ) است. ( بطور حیرت آوری : ۵۰s+30s=70s )

شکل ۱-۱۷٫  ریبوزوم باکتریایی

1-17

شکل۱-۱۷

پنج نوع آنتی بیوتیک مهارکننده ی عملکرد ریبوزوم باکتریال داریم. سه نوع آن جزء ۵۰s، و دو نوع دیگر جزء ۳۰s را مهار می کنند.

 روش به خاط سپردن این ۵پنج دارو:

شکل ۲-۱۷٫  Convert the ribosome to home plate and picture a baseball player sliding into home. The ball is fielded by the catcher, who makes a CLEan TAG and the player is out!!! Here is what CLEan TAG helps you remember.

2-17

C برای کلرامفنیکل و کلیندامایسین

L برای لینزولید (Linezliod)

E برای اریترومایسین

T برای تتراسایکلین

AG برای آمینوگلیکوزید

توجه کنید که کلمه ی CLE an در بالا و کلمه TAG پایین صفحه base قرار دارند. و این مشابه جزء ریبوزومی  ای است که این داروها  آنها را مهار می کنند: CLE an ،  ۵۰s  را و TAG ، ۳۰s را مهار می کند.

شکل ۳-۱۷٫  برای بخاطر سپردن اینکه کدامیک بطور خوراکی جذب می شود، بر روی ریبوزوم اطراف CLE an TAG ، قاب هایی کشیده ایم، ولی اطراف آمینوگلیکوزید ( AG) قابی وجود ندارد.

3-17

شکل۳-۱۷

حالا کیکی می کشیم که ۱۴۱۴′> آن مثل شکل بالایی وجود ندارد. شما سه قسمت از کیک  را می توانید بخورید. تکه ی چهارم ( نشان دهنده ی آمینوگلیکوزید ) وجود ندارد، یعنی این آنتی بیوتیک ضد ریبوزومی بصورت خوراکی جذب نمی شود. آمینوگلیکوزید ها بصورت IM(intra muscular) یا IV(intra vascular) برای درمان سیستمیک عفونت ها تجویز می شوند.

کلرامفنیکل

( کلرین )

این دارو طیف فعالیت شگفت آوری دارد. و همانند برخی  از داروها ( مثل ایمپپنم ) بیش تر باکتری های خطرناک را از بین می برد.  مثل این است که بر ارگانیسم کلرین می پاشیم. باکتری های گرم مثبت، گرم منفی  و حتی باکتری های بی هوازی به این دارو حساس اند. این انتی بیوتیک یکی از معدود داروهایی است که می تواند باکتریوئیدفراژیلیس بی هوازیرا از بین می برد.

موارد مصرف بالینی

به خاطر عوارض جانبی نادر اما شدید این دارو فقط هنگامی مصرف می شود که دیگر آنتی بیوتیک جایگزین نباشد.

  1. برای درمان منیژیت باکتریایی  هنگامی که ارگانیسم هنوز شناخته نشده و بیمار به پنی سیلین هایی مثل سفالوسپورین حساسیت شدید دارد، استفاده می شود. طیف وسیع فعالیت کلرامفنیکل و نفوذ بسیار بالایی آن به CSF باعث می شود بیماران از منیژیت در امان بمانند.
  2. کودکان و زنان بارداری  که تب منقوط کوه راکی دارند، به دنبال عوارض جانبی تتراسایکلین نمی توانند این دارو را مصرف کنند. بنابراین کلرامفنیکل  درمان انتخابی است.

توجه: در کشورهای توسعه نیافته از این دارو بطور وسیعی استفاده می شود. قیمت آن تنها چند پنی است و بر بیش تر عفونتها موثر است. کشورهای جهان سوم داروهای گران قیمت متعددی که در ایالات متحده یافت می شوند را ندارد.

عوارض جانبی:

شکل ۴-۱۷٫  یک قوطی پر از کلرامفنیکل را در نظر بگیرید که به داخل یک مغز استخوان بلند تخلیه می شود. بدین ترتیب مغز استخوان حل خواهد شد.

4-17

شکل۴-۱۷

به دو روش این دارو باعث سرکوب مغز استخوان می شود. روش اول وابسته به دوز و قابل برگشت است و اغلب فقط باعث آنمی می شود. مورد دوم باعث از بین رفتن مغز استخوان بطور غیر قابل برگشت می شود که اغلب کشنده است و آنمی آپلاستیک نام دارد. آنمی آپلاستیک ایجاد شده توسط کلرامفنیکل بسیار نادر است و در ۲۴۰۰۰ : ۱ تا ۴۰۰۰۰ : ۱ نفر از گیرندگان دارو اتفاق می افتد.

شکل ۵-۱۷٫  در نظر بگیرید که یک کودک به داخل استخر کلرامفنیکل شیرجه می زند  و سپس بیرون می آید، کلرین پوست کودک را قهوه ای می کند ( سندرم کودک قهوه ای ). نوزادان بویژه کوچکترها قادر به کونژوگه کردن تمام کلرامفنیکل در کبد یا ترشح به کلیه نیستند و بنابراین باعث افزایش سطح آن در خون می شود. توکسیسیته همراه با کلاپس وازوموتور ( شوک )، دیستانسیون شکم، سیانوز  اتفاق می افتد.

5-17

شکل۵-۱۷

کلیندامایسین

موارد مصرف بالینی

این دارو برای گرم منفی ها کاربردی ندارد. پس برای درمان چه مواردی است؟

بسیاری از گرم مثبت ها  توسط این انتی بیوتیک مهار می شوند .دیگر چه میکروب هایی به این دارو حساس اند؟

عفونت های بی هوازی ! این نیز از آنتی بیوتیک هایی است که بی هوازی ها را تحت تاثیر قرار می دهد ( مثل باکتریوئیدفراژیلیس ). جراحان کلیندامایسین را به همراه یک آمینوگلیکوزید در عفونت های زخم های نفوذ کننده به شکم مثل اثر گلوله و تروما استفاده می کنند. هنگامی که مجاری GI سوراخ می شوند، گرم منفی ها و بی هوازی به حفره ی استریل شکم آزاد می شوند. آمینوگلیکوزیدها ارگانیسم ها ی گرم منفی هوازی و کلیندامایسین، بی هوازی را تحت تاثیر قرار می دهد.

کلیندامایسین هم چنین برای عفونت های مجاری تناسلی زنان، مثل سقط عفونی که بی هوازی های زیادی وجود دارند استفاده می شود. مورد مصرف خوراکی کلیندامایسین و کرم واژینال  جایگزین مترونیدازول در درمان واژینوز(vaginosis)باکتریایی است. هم چنین محلول کلیندامایسیمن در درمان آکنه وگلاریس و روزاسه کاربرد دارد.

عوارض جانبی

شما باید بدانید: کلیندامایسین می تواند کولیت سودوممبرانوس ایجاد کند!

هنگامی که شما به بیماری  کلیندامایسین یا هر آنتی بیوتیک بالقوه ی دیگر می دهید، باعث از بین رفتن فلورنرمال مجاری GI می شود. حال اگر کلستریدیوم دفیسیل  به کلیندامایسیمن مقاوم باشد، دیوانه وار رشد کرده و اگزوتوکسین، باعث مرگ سلول اپی تلیایی و اولسره شدن کولون همراه با غشای اگزودایتو پوشاننده خواهد شد که کولیت سپودوممبرانوس نام دارد. این بیماران اغلب اسهال شدید دارند. کشت مدفوعی که کلستریدیوم دفیسیل یا تیترهای توکسین را نشان می دهد ، جهت تشخیص بکار می رود.

توجه: ابتدا کلیندامایسین را علت کولیت سودوممبرانوس می دانستند، اما نکته ی قابل توجه این که آنتی بیوتیک های دیگری هم می توانند این شرایط را ایجاد کنند. در واقع امروزه بیش تر موارد توسط داروهای خانواده پنی سیلین ایجاد می شوند، زیرا مکررا تجویز می شوند.

برای درمان کولیت سودوممبرانوس باید از وانکومایسین یا مترونیدازول خوراکی استفاده کرد. وانکومایسین از مجاری GI عبور کرده و جذب می شود  و هنگامی که به کولون می رسد، بسیار خوب کاملا جذب شده است. غلظت زیاد آن می تواند کلستریدیوم دفیسیل را پوشانده و از بین ببرد. مترونیدازول  ارزان تر است و امروزه ارجحیت دارد، زیرا استفاده خوراکی وانکومایسین می تواند به انتروکوکوس های مقاوم به وانکومایسین کمک کند! ( یعنی باعث افزایش مقاومت آن ها شود ).

شکل ۶-۱۷٫ یک VAN (وانکومایسین ) و یک METRO (مترونیدازول ) را در حال گشت در مجاری GI در نظر بگیرید. انها از حفره های اولسراتیو کولیت سپودوممبرانوس می گذرند و باعث مرگ کلستریدیوم دفیسیل می شوند.

6-17

شکل۶-۱۷

لینزولید( linezoild )

( The Godzilla Lizard )

مصارف بالینی

لینزولید  این مارمولک گودزیلا یک داروی جدید ضد میکروبی است برای از بین بردن گرم مثبت های مقاوم استفاده می شود. لینزولید، جزء ۵۰s ریبوزومی را مهار می کند و لذا علیه فعالیت ارگانیسم گرم مثبتی که به سایر انتی بیوتیک ها مقاو اند، فعالیت می کند. احتمالا این مارمولک Lizard به عنوان آخرین پناهگاه بر علیه انتروکوکوس های مقاوم به وانکومایسین (VAR) استفاده شود.

عوارض جانبی

 سردرد در۲۷% بیماران و ناراحتی GI ( تهوع، استفراغ و اسهال ) در ۱۸ % بیماران، شایع ترین عوارض جانبی اند.

اریترومایسین

( A Wreath)

مصارف بالینی

ارگانیسم های گرم مثبت  نسبت به گرم منفی ها  ۱۰۰ برابر بهتر اریترومایسین راجذب می کنند. این دارو علیه اغلب گرم منفی ها کاری نمی کند. غالبا از این دارو برای باکتری های گرم مثبت مثل  مایکوپلاسما و باکتری های گرم منفی مثل لژیونلا و کلامیدیا که آتیپیک هم نامیده می شوند  استفاده خواهید کرد.

به دلیل تاثیر آن بر استرپتوکوکوس پنومونیه ، مایکوپلاسما پنومونی ، و کلامیدیا تراکوماتیس ( Strain TWAR ) اریترومایسین داروی انتخابی پنومونی اکتسابی از جامعه ، نوعی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان ندارد، است.است.

اریترومایسین اغلب به عنوان درمان جایگزین پنی سیلین برای ارگانیسم های استرپتوکوکی و استافیلوکوکی در هنگام آلرژی به پنی سیلین، بویژه گلودرد استرپتوکوکی و سلولیت استفاده می شود.

شکل ۷-۱۷٫  اریترومایسین داروی انتخابی لژیوناریس است ( فصل ۱۰ را ببنید ). سرباز لژیون بیگانه ی فرانسوی شجاع در یک جنگ صحرایی جان باخت. به افتخار وی یک حلقه ی گل (Wreath ) در مزارش گذاشته شده است. توجه کنید که سنگ قبر وی به شکل صلیب است تا به خاطر بسپارید که اریترومایسین ارگانیسم های گرم مثبت را از بین می برد (آتیپیک را فراموش نکنید !)

7-17

شکل۷-۱۷

عوارض جانبی

اریترومایسین یکی از بی عارضه ترین آنتی بیوتیک ها است، یک حلقه ی گل زیبا در برابر کلرین بدبو بنابراین عوارض جانبی  ان کم است:

  1. درد ابدومینال و وابسته به دوز، به دنبال تحریک پریستالسیس روده ایجاد می شود.
  2. هپاتیت کولستاتیک نادر، تصور کنید که حلقه ی گل در مجرای صفراوی رفته و جریان را بلوک کرده است.

امروزه داروهای جدیدی در این طبقه قرار می گیرند( آنتی بیوتیک های ماکرولید )مثل کلاریتو مایسین، آزیترومایسین و روکسی ترومایسین.آنها هم چنین  عفونت های استافیلوکوکی، H آنفولانزا و حتی برخی از مایکوباکتریوم های آتیپیک (مایکوباکتریوم آویوم – انتیراسولار ، MAI ) را هم درمان می کنند.

آزیترومایسین جایگزین داکسی سایکلین و در درمان اورتریت غیرگونوکوکی ( کلامیدیال ) به کار می رود که صورت دوز منفرد خوراکی استفاده می شود. هم چنین معمولا برای درمان پنومونی اکتسابی از جامعه استفاده می شود.

تتراسایکلین / داکسی سایکلین

( the Tet offensive )

تتراسایکلین با کاتیون هایی در شیر و فرآورده های شیر مثل آلومنیوم هیدروکسید ، ۱۴Ca+’> و Mg  شلاته می شود، و سپس می تواند بدون جذب شدن، از روده بگذرد. داکسی سایکلین نوعی تتراسایکلین است , کمتر با کاتیون ها شلاته شده و بنابراین توسط غذا بهتر جذب می شوند. امروزه تتراسایکلین بصورت IV  کمتر در دسترس است.

موارد مصرف داکسی سایکلین

این دراو برای تمام بیماری هایd که از یک سرباز جوان در Tet offensive انتظار می رود، استفاده می شود.

  1. بیماری های آمیزشی ایجاد شده نوسط کلامیدیا تراکوماتیس
  2. پنومونی walking که توسط مایکوپلاسما پنومونی ( درمان جایگزین اریترومایسین ) ایجاد می شود.
  3. بیماری های حیوانی و منتقله از کک که توسط بروسلا و ریکتزیا ( محل شلیک ها را بر شلوار سرباز در شکل ۱۷٫۸ ببینید )ایجاد می شود.

8-17

شکل۸-۱۷

عوارض جانبی

شکل ۸-۱۷٫

یک سرباز جنگی پارتیزان در ویتام ، برای این اثرات جانبی در نظر بگیرید:

  1. این سرباز واقعا نگران است، زیرا با قدرت آتیشین آمریکاییان قرن ۲۰ مواجه است. بنابراین او ناراحتی GI همراه تهوع، استفراغ  و اسهال دارد که یک عارضه ی شایع است.
  2. یک نارنجک نزدیک او ترکیده و مثل آفتاب سوختگی باعث سوختن پوست وی شد. دقت کنید که اشعه های نورحاصل از انفجار به صورت او تابیده می شود. درماتیت فوتوتوکسیک  یک التهاب پوستی ناشی از تابش نور افتاب است.
  3. این گلوله کلیه و کبد او را مجروح کرده است: توکسیسیتی کلیه و کبد. این عارضه ی جانبی نادر  معمولا در زنان بارداری که دوز بالای این دارو را بصورت وریدی دریافت کرده اند ایجاد می شود.
  4. دندان های تیره سرباز توجه کنید. این دارو می تواند در  دندانها و استخوانهای کودکان زیر هفت سال با کلسیم شلاته شود و باعث قهوه ای شدن دندان و  سرکوب رشداستخوان شود. توصیه می شود به زنان باردار تجویز نکنید زیرا که دندان های کودکشان مثل این سرباز خواهند شد.

آمینوگلیکوزیدها

(مرد بدجنس=mean  )

آمینوگلیکوزید ها برای ورود به سلول باکتریایی باید از عرض دیواره سلولی عبور کنند بنابراین با پنی سیلین استفاده می شود تا دیواره را بشکند و انتشار تسهیل شود.

مصارف بالینی

عموما آمینوگلیکوزیدها  ارگانیسم های انتریک گرم منفی هوازی را می کشند.. این آمینوگلیکوزیدها از دسته داروهایی هستند که پسودوموناس آئروژنیوزای سخت جان را می کشد!اغلب آمینوگلیکوزیدها با -mycin ختم می شوند.

  1. استرپتومایسین، قدیمی ترین عضو این خانواده است. بسیاری از باکتری ها به این دارو مقاوم اند.
  2. جنتامایسین، رایج ترین نوع آمینوگلیکوزیدهای مورد استفاده است، با پنی سیلین ترکیب می شود تا در درمان عفونتهای بیمارستانی بکار رود. هم چنین گونه هایی مقاوم به این دارو وجود دارد.
  3. توبرامایسین، علیه پسودوموناس آئروژنیوزا عمل می کند.
  4. آمیکاسین با mycin خاتمه نمی یابد. وسیع ترین طیف اثر را دارد و برای عفونت های بیمارستانی (nosocomial) که به دیگر داروها مقاوم شده اند، بکار می روند.
  5. نئومایسین، طیف زیادی دارد اما بسیار توکسیک است بنابراین فقط برای موارد زیر بکار می رود:

a ) عفونت های پوستی

  1. نتیلمایسین

b) قبل از عمل جراحی GI بصورت خوراکی استفاده می شود. زیرا بدون جذب شدن در GI گشت می زند و باکتری های ساکن محلی را می کشند و از پخش شدن گانیسم ها در طی جراحی به درون حفره ی استریل پرتیوئن جلوگیری می کند.

عوارض جانبی

روش به خاطر سپردن عوارض جانبی: این بوکسر قدرتمند را به عنوان یک a mean guy (aminoglycoside) در نظر بگیرید و حالا به این تصویر دقت کنید.

شکل ۹-۱۷٫  mean guy در راند هشتم  ضربه ای به گوش حریف خود زده وتعادلش  بهم می خورد: سمیت عصب هشتم کراینیال، ورتیگو، کری). از دست دادن شنوایی معمولا غیر قابل بازگشت است.

9-17

شکل۹-۱۷

شکل ۱۰-۱۷٫ با از دست رفتن تعادل حریف ، mean guy  وحشی به سمت چپ وی حمله می برد و باعث صدمه دیدن کلیه او می شود.( سمیت کلیوی )

شکل۱۰-۱۷

10-17

آمینوگلیکوزیدها از کلیه دفع می شود اما  می تواند به کلیه صدمه بزند که گاهی قابل بازگشت است، بنابراین همیشه باید سطوح کراتینین و اوره کنترل شوند.

شکل ۱۱-۱۷٫ حریف به زمین می افتد و به دنبال بلوک عصبی عضلانی قادر به حرکت و حتی تنفس نیست. این اثر کورار- مانند نادر است.

11-17

شکل۱۱-۱۷

توجه: این عوارض جانبی  در دوزهای بالا ایجاد می شوند، بنابراین بعد از ثابت شدن سطح سرمی دارو ( معمولا بعد از روز سوم )مقدار ان رادر خون چک می کنیم.

اسپکتنومایسین

 (Spectacular spectinomycin)

این دارو نامی مشابه آمینوگلیکوزید دارد، اما از لحاظ ساختاری و بیولوژیکی متفاوت است. مکانیسم آن از این جهت که با اثر بر ریبوزوم ۳۰s ، باعث مهار سنتز پروتئین می شود مشابه است. برای به خاطر سپردن عملکرد آن، این دارو با آمینوگلیکوزیدها در CLE an TAG دسته بندی کنید( شکل ۱۷٫۲ ). اما دقت کنید که یک آمینوگلیکوزید نیست و بصورت IM تجویز می شود.

مصارف بالینی

اسپکتنومایسین برای درمان گونوکوک حاصل از نایسریاگونوره در موارد جایگزین پنی سیلین و تتراسایکلین (داکسی سایکلین) استفاده می شود، زیرا بسیاری ازگونه ها به این داروها مقاوم اند.

شکل۱۲-۱۷٫آقای گونوره به تتراسایکلین و پنی سیلین  مقاوم است.

12-17

شکل۱۲-۱۷

شکل۱۳-۱۷٫ اسپکتنومایسین ، مقاومت نایسریاگونوره  را از بین می برد.

13-17

شکل۱۳-۱۷

حالا به بررسی کلی درمان اورتریت گونوکوکی ( گونوره ) می پردازیم.

یک بیمار با سوزش ادرار و خروج چرک از پنیس مراجعه می کند. در رنگ آمیزی گرم، دیپلوکوک های کوچک لوبیا شکل قرمز ( گرم منفی ) در گلبولهای سفید خون می بینیم. امروزه نایسریاگونوره های بسیلری با ویژگی ترشح کننده پنی سیلیناز و مقاوم به تتراسایکلین وجود دارند .

اما هنوز آنتی بیوتیک هایی جهت درمان داریم:

  1. سفتریاکسون (سفالوسپورین نسل سوم ): به بصورت IM تزریق می کنیم! به مدت ۷ روز نیز داکسی سایکلین خوراکی می دهیم تا کلامیدیا تراکوماتیس را که در ۵۰% موارد اورتریت وجود دارد مهار کنیم! آزیترومایسین در موارد جایگزین داکسی سایکلین استفاده می شود. بصورت یک دوز منفرد خوراکی می تواند تجویز شود.
  2. کویینولون ( سپپروفلوکساسین، اوفلاکسین ) برای درمان نایسریاگونوره و بصورت تک دوز خوراکی تجویز می شود( همراه با داکسی سایکلین برای کلامیدیا ).
  3. اسپکتنومایسین : بصورت  IMاستفاده می شود!( همراه با داکسی سایکلین برای کلامیدیا )

عوارض جانبی

 عوارض جانبی این دسته دارو ها ناشایع و خفیف اند. اسپکتنومایسین باعث سمیت وستیبولار، کوکلئار و کلیه ( بر خلاف آمینوگلیکوزید ها ) نمی شود.