باسیل های گرم مثبت

باسیلوس و کلستریدیوم

( استوانه ای های اسپورساز )

شش باکتری گرم مثبت و مهم در پزشکی داریم : ۲ تا کوکسی ، ۴ تا استوانه ای ( باسیلوسی ) .  ۲ تا از  استوانه ای ها اسپورسازاند و ۲ تای دیگر قادر به ساختن آن نیستند . قبلا درباره ی ۲ کوکسی گرم مثبت ( استرپتوکوکوس و استافیلوکوکس ) صحبت کرده ایم . در این فصل به توضیح ۲ استوانه ای گرم مثبت اسپورساز ، باسیلوس و کلستریدیوم ، خواهیم پرداخت .

باسیلوس و کلستریدیوم با رهایش اگزوتوکسین های قوی ، ایجاد بیماری می کنند ( شکل ۲-۸ را ببینید ) آنها از لحاظ بیوشیمیایی در اکسیژن دوست بودن یا نبودن با هم فرق دارند . باسیلوس از اکسیژن لذت می برد ( هوازی ) ، اما کلستریدیوم در محیط بی هوازی رشد و تکثیر می کنند، Clostridium  در یک Closet ( کمد ) خالی از هوا !

باسیلوس

دوگونه پاتوژن گرم مثبت ، هوازی ، استوانه ای و اسپورساز وجود دارد : باسیلوس آنتراسیس ،باسیلوس سرئوس . باسیلوس آنتراسیس  بیماری آنتراکس و باسیلوس سرئوس ، گاستروانتریت ( مسمومیت غذایی ) ایجاد می کند .

باسیلوس آنتراسیس  (آنتراکس )

باسیلوس آنتراسیس  از این لحاظ که تنها باکتری کپسول دار از جنس پروتئین ( پلی D – گلوتامیک اسید ) است ، منحصر به حساب می آید . این کپسول از فاگوستیوز جلوگیری می کند . باسیلوس آنتراسیس باعث ایجاد آنتراکس ، بیماری ای که عمدتا گیاه خواران ( گاو وگوسفند ) را مبتلا می کند ، می شود.

انسان ها در طی تماس مستقیم با حیوانات یا خاک آلوده یا حین حمل محصولات حیوانی آلوده مثل چرم و پشم در معرض اسپور باسیلوس آنتراسیس  قرار می گیرند . در ایالات متحده ، موارد بیماری بعد از تماس با محصولات مویی بز جزیره هائیتی از جمله چلیک و قالیچه ایجاد می شود . انتقال فرد به فرد هرگز گزارش نشده است .

باسیلوس آنتراسیس  اسپور می سازد که مقاوم به خشکی ، گرما ، نور ماوراء بنفش و حشره کش ها است و می تواند برای مدت ها در خاک  به حالت کمون بمانند . هنگامی که به زخم پوست ، روده و ریه می رسد ، شروع به رشد کرده و توکسین ایجاد می کند . تکثیر و بیان  پلاسمید که ویرولانس فاکتورها ( بر روی پلاسمیدها POX1 , POX2 ) را رمز گشایی می کند با افزایش دما به  ، تغلیظ کربن دی اکسید و پروتئین های سرم تنظیم می شود .بنابراین اسپور تنها زمانی فعال می شود ( بهتر است بگوییم ساخته می شود ) که به بدن میزبان راه یابد . بعلت اندازه ی کوچک ( ۱-۲µm که برای استنشاق به درون الوئول ها ایده آل است ) ، پایداری و کشندگی حتمی ناشی از آنتراکس ریوی ( بعد از استنشاق اسپور ) این میکروارگانیسم یک عامل ایده آل برای استفاده در سلاح های کشتار جمعی و جنگ ها مطرح می شود که بوسیله کشور ژاپن در سال ۱۹۶۰ در جنگ منچوریManchuria  استفاده شد .

شکل۱-۶ : آنتونی به آنتراکس مبتلا شده است . این شکل ارتباط میان اسپور باسیلوس آنتراسیس را با محصولات آلوده ای ساخته شده از چرم وموی بز نشان می دهد . اسپورها می توانند روی خراشیدگی های پوستی ( آنتراکس پوستی ) ، در ریه ها بواسطه ی  استنشاق (آنتراکس  تنفسی ) و در سیستم گوارش بواسطه ی بلعیده شدن (آنتراکس گوارشی ) رشد کرده و تکثیر یابند . گاهی اسپورها توسط ماکروفاژها در پوست ، روده و ریه فاگوستیه شده و سپس رشد و تکثیر یافته و درون آن ها به باسیل های گرم مثبت فعال ( رویش کننده ) تبدیل می شوند . سپس باکتری از ماکروفازها رها شده و در سیستم لنفاوی تولید مثل می کند و نهایتا به جریان خون تهاجم می یابد ( بیشتر از ۱۰ تا ۱۰۰ میلیون میکروارگانیسم در میلی لیتر خون ) .

در عفونت آنتراکس پوستی ( که شایع ترین راه ورود میکروارگانیسم است ) باسیلوس آنتراسیس به سرعت تقسیم شده و یک اگزوتوکسین بسیار قوی ترشح می کند . این اگزوتوکسیننکروز بافتی موضعی ایجاد می کند که بصورت یک زخم سیاه گرد و خطرناک با حاشیه ی ادم دار مشخص می گردد . به این زخم پوستول بدخیم می گویند زیرا در صورت عدم درمان آنتی بیوتیکی باسیلوس آنتراسیس می تواند به درون جریان خون منتشر شده و موجب مرگ گردد . زخم پوستی معمولا در ۹۰ – ۸۰ % موارد به صورت خود به خودی بهبودی می یابد اما گاهی ادم حاد پوست و شوک ایجاد می شود . آنتراکس ریوی که بیماری چشم ریسان ( woolsortir’s disease ) نامیده می شود در واقع پنومونی نیست . اسپورها توسط ماکروفازها در ریه بلعیده شده و به عقده های لنفاوی مدیاستینال و نافی منتقل می گردند و در آنجا تکثیر می یابند . حال در نتیجه بزرگ شدن غدد مدیاستینال ( که به صورت ناحیه ی بزرگ شده در اطراف و بالای قلب در رادیوگرافی قفسه سینه  و CT اسکن مشاهده می شود ) و افیوژن پلورال،  خونریزی مدیاستینوم رخ می دهد .

آنتراکس گوارشی نادر است و غالبا منجر به مرگ می شود . بروز این نوع از آنتراکس بعلت بلع اسپور می باشد ( گاهی ناشی از گوشت آلوده ) . باسیل آنتراسیس در روده رشد و تکثیر یافته و اگزوتوکسین خود را ترشح می گند . این گروه باعث ایجاد یک زخم نکروتیک در روده می گردد و در این حال بیماران با علائمی مانند استفراغ، دردهای شکمی و اسهال خونی  مراجعه می نمایند .

ترشح اگزوتوکسین علت اصلی میزان مرگ و میر بالای آنتراکس است . این اگزوتوکسین ها روی پلاسمیدی به نام PXO1 کد می شوند و حاوی ۳ پروتئین مجزا است که به تنهایی سمی نیستند اما زمانی که با هم باشند باعث اثرات سیستمیک آنتراکس می گردند :

  1. ۱٫      فاکتور ادم ( EF ) : ابن فاکتور ساب یونیت A فعال اگزوتوکسین می باشد این فاکتور یک آدنیکات سیکلاز وابسته به کالمودولین است و موجب افزایش CAMPشده که خود سبب ضعف فعالیت نوتروفیل ها و ایجاد یک ادم وسیع می گردد ( موجب مختل شدن هومئوستاز آب می گردد )
  2. ۲٫      آنتی ژن محافظت کننده ( PA ) : ورود EF را به داخل سلول های فاگوستیک تسهیل می نماید ( نظیر ساب یونیت B سایر A-B توکسین ، بررسی اگزوتوکسین ها در بخش ۲ راببینید )
  3. ۳٫      فاکتور کشنده ( LF ) : یک متاتولوپروتئیناز روی ( Zn ) می باشد و پروتئین کیناز را غیر فعال می نماید . این فاکتور ( توکسین ) ماکروفازها را تحریک کرده و موجب رها سازی TNF و ۳ و IL-1 از آن می گردد و در مرگ ناشی از آنتراکس همکاری می کنند  .

دومین پلاسمید PXO2 ، ۳ ژن ضروری برای سنتز کپسول پلی گلوتامیل را کد می کند . این کپسول از فاگوسیتوز باکتری فعال ( رشد کننده ) ممانعت بعمل می آورد. هر دو پلاسمید برای ویرولانس باکتری ضروری می باشند .

تشخیص سریع و استفاده ی بی درنگ از پنی سیلین ، داکسی سیلین ، سیپروفلوکساسین یا لووفلوکساسین برای پیشگیری از مرگ و میر بالایی که بوسیله عفونت سیستمیک با باسیلوس آنتراسیس بوجود می آید ضروری هستند .

افرادی که فعالیت های پرخطر دارند( نظیر افرادی که پشم بز یا گاوها را کشورهایی که در آن بیماری شایع است می چینند)  و سربازان باید توسط واکسن حاوی آنتی ژن محافظت کننده ( PA ) واکسینه شوند .

حیوانات را بوسیله میکروارگانیسم زنده ی ضعیف شده که پروتئین های کپسولار ضد فاگوسیتی خود را از دست داده اند واکسینه می کنند البته این واکسن زنده ضعیف شده برای مصارف انسانی بسیار خطرناک می باشند .

باسیلوس سرئوس

( جدی باشید! Be serious )

باسیلوس سرئوس از حیث داشتن قابلیت حرکت ، نداشتن کپسول و نیز مقاومت به پنی سیلین با باسیلوس آنتراسیس متفاوت است . این میکروارگانیسم موجب مسمومیت غذایی می گردد ( حالت تهوع ، استفراغ و اسهال ) . مسمومیت غذایی زمانی رخ می دهد که باسیلوس سرئوس اسپورهای خود را در غذا به جای می گذارند. این اسپورها از مراحل اولیه پختن غذا جان سالم به در می برند ، سپس رشد و تکثیر یافته و اگزوتوکسین خود را درون غذا ترشح می کند . برای غیر فعال ساختن اسپور می بایست غذای پخته شده را در دماهای بالا و یا در یخچال نگه داری شود .

باسیلوس سرئوس می تواند ۲ نوع انتروتوکسین ترشح نماید که انواع مختلفی از مسمومیت غذایی را ایجاد می کنند :

  1. ۱٫    توکسین حساس / ناپایدار به گرما که مشابه انتروتوکسین وبا و توکسین LT اشرشیاکولی ( شکل ۲٫۸ ) باعث تهوع ، دردهای شکمی و اسهال می شود ، پس از ۲۴ – ۱۲ ساعت بهبود می یابد .
  2. ۲٫    توکسین مقاوم به حرارت که سندرم بالینی مشابه با مسمومیت غذایی با استافیلوکوکس اورئوس ایجاد می کند . دارای دوره ی کمون کوتاهی است و بدنبال آن حالت تهوع و استفراغ شدید و اسهال محدود شونده ایجاد می گردد.

 زمانی که بیماری با مسمومیت غذایی به بیمارستان آورده می شود وتست غذا حضور باسیلوس سرئوس را هویدا می سازند، بهترین پاسخ به همکارانی که به شما پیشنهاد می کنند تا بیمار با آنتی بیوتیک درمان کنید این است : Be serious Dr. Goofball . از آنجایی که این مسمومیت غذایی  به علت انتروتوکسین های باسیلوس سرئوس است و قبلا بوجود آمده درمان آنتی بیوتیکی علائم این بیمار را تغییر نخواهد داد .

کلستریدیوم ها

کلستریدیوم ها نیز باسیل های گرم مثبت اسپورساز می باشند . اما بی هوازی هستند ، بنابراین می توان با استفاده از محیط کشت های بی هوازی آن ها را از سایر باسیل های اسپورساز هوازی ( نظیر باسیلوس ها ) افتراق داد . این باکتری مسئول ایجاد بیماری های معروفی نظیر : بوتولیسم ، تتانوس ، گانگون گازی و کولیت غشاء کاذب می باشد .

کلستریدیوم بوتولونیوم ( بوتولیسم )

این باکتری نوروتوکسین فوق العاده خطرناک می سازد که به سرعت موجب مسمومیت غذایی کشنده می گردد . این نوروتوکسین رهایش استیل را از پایانه های عصبی پیش سیناپسی در صفحه ی محرکه انتهایی و سیستم عصبی بلاک کرده و موجب فلج عضلانی شل کننده می گردد.

بوتولیسم بزرگسالان

خوردن ماهی دودی یا سبزیجات کنسرو شده ی خانگی با انتقال بوتولیسم مرتبط است. اسپورهای کلستریدیوم بوتولونیوم در هوا معلق و در حال پرواز بوده و می تواند روی غذا بنشیند . اگر غذا کاملا پخته شود اسپورها می میرند اما اگر غذایی که حاوی اسپورهاست به طور کامل و به اندازه پخته نشود و سپس در یک محیط بی هوازی ( نظیر ظرف شیشیه ای یا کیسه های فریز زیپ دار ) قرار بگیرد ، کلستریدیوم بوتولونیوم در آن رشد کرده و نوروتوکسین خود را سنتز می نماید . افرادی که این غذا را  هفته ها بعد باز کرده و مصرف کنند این نورو توکسین قوی را به همراه غذا به درون سیستم گوارش می بلعند .این بیماران تب ندارند و در ابتدا دچار فلج عصب کرانیال دو طرفه می گردند که موجب دوبینی و دیسفاژی می گردد و پس از این علائم ضعف عضلانی عمومی اتفاق می افتد که به سرعت موجب فلج ناگهانی عضلات تنفسی و مرگ می شود . بیماران بلافاصله باید بلافاصله تحت درمان باآنتی بیوتیک قرار گیرند ولی تنها می تواند نورو توکسین های آزاد موجود در جریان خون را خنثی سازد . انتوباسیون در مجرای تنفسی و حمایت های تنفسی ( مثلا با ونتیلاتور ) تا زمانی که وی توانایی عضلانی خود را بدست آورد ضروری است .

بوتولیسم نوزادی

بوتولیسم نوزادی زمانی رخ می دهد که نوزاد ماده ی غذایی آلوده به اسپور کلستریدیوم بوتولونیوم را به دنبال خوردن عسل تازه که به اسپور آلوده است مصرف کند. اسپوررشد و تکثیر نموده و کلستریدیوم بوتولونیوم درون روده ه ی نوزاد کلونیزه شده سپس از این مکان توکسین بوتولیسم رها می شود .

در ابتدا نوزاد به مدت ۲ تا ۳ روز دچار یبوست می گردد و بدنبال آن سختی بلع و ضعف عضلانی رخ می دهد . این نوزادان که بدنشان سست گشته می بایست بستری شوند و تحت درمان های حمایتی قرار گیرند . پیش آگهی آن عالی است بنابراین معمولا آنتی توکسین استفاده نمی گردد .

شکل ۶-۲. بوتولیسم : بزرگسالان با خوردن کنسروهای لوبیای خانگی و نوزادان با خوردن عسل آلوده به اسپور مبتلا می گردند. بزرگسالان معمولا نیاز به انتوباسیون و حمایت های تنفسی دارند در حالی که در کودکان فقط با سستی بدن همراه است .

کلستریدیوم تتانی (  تتانوس )

کلستریدیوم تتانی باعث بیماری تتانوس می شود که به طور کلاسیک بعد از خراش و زخم پوستی با یک میخ زنگ زده ایجاد می گردد . اما بر اثر ترومای پوستی با هر شیئی که آلوده به اسپور باشد نیز می تواند ایجاد شود . اسپورهای کلستریدیوم تتانی که معمولا در خاک و مدفوع حیوانات یافت می گردند در زخم / خراش باقی می مانند و تا زمانی که محیط بی هوازی فراهم باشد قادر به رشد و تکثیر می باشند ( بافت نکروره ). در این محل کلستریدیوم تتانی اگزوتوکسین خود به نام تتانواسپاسمین را رها می کند.

توکسین تتانوس نهایتا سبب انقباض  عضلات اسکلتی می گردد که به آن تتانی اطلاق می شود .

شکل۶-۳. تتانی زمانی رخ می دهد که توکسین تتانوس توسط پیوستگاه عصب عضله (صفحه انتهایی) برداشت شده و به سیستم عصبی مرکزی منتقل می گردد . در آنجا توکسین بر روی نورون های حد واسط مهاری و رنشاو عمل کرده و مانع رهایش نوروترانسمیترهای GABA و گلایسین ( که نوروترانسمیترهای مهاری هستند ) می گردد . مهار آزاد سازی نورون های حد واسط مهاری موجب می گردد تا نورون های حرکتی ایمپالس هایی با فرکانس بالا به سلول های عضلانی بفرستند که نهایتا سبب انقباض تتانیک پایداری می گردد .

شکل۳-۶

شکل ۶-۴. از نظر بالینی بیمار مبتلا به تتانوس ، اسپاسم ها ی عضلانی شدید خصوصا در عضلات فک را نشان می دهند (که تریسموس۱ یا فک قفل شده گویند) . همچنین بیمار چهره ای با یک پوزخند عجیب دارد که به آن خنده ی طعنه آمیز۲ می گویند و علت آن اسپاسم عضلات صورت می باشد . زمانی که بیماری به مرحله ی قفل شدگی فک برسد خط مرگ و میر بالا می رود .

به علت مرگ و میر بالای ناشی از تتانوس ، ایمنی سازی پروفیلاکتیک توسط توکسین غیر فعال شده با فرمالین (توکسو ئید تتانوس ) هر ۱۰ سال یک بار در ایالات متحده انجام می گیرد . این تقویت سبب تولید بیشتر آنتی بادی های در گردش علیه توکسین تتانوس می گردد که اولین  با ایمن سازی دوران کودکی بوجود آمده اند . ممکن است اولین باری را که واکسینه شدید را به یاد نیاورید ( احتمالا در آن زمان ۲ ماهه بوده اید ) ، اما در ایالات متحده تمام کودکان بوسیله ی نوبت هایی از واکسن DPT ( دیفتری ، سیاه سرفه ، کزاز ) در سنین ۲ ، ۴ ، ۶ و ۱۸ ماهگی و قبل از ورود به دبستان ( ۶ – ۴ سالگی ) واکسینه می گردند . این سیاست موجب حفاظت در برابر تتانوس ( در کنار دیفتری و سیاه سرفه ) می گردد. با این حال ایمن سازی در برابر کزاز تتانوس  تنها ۱۰ سال دوام می آورد بنابراین تزریق های تقویت کننده ی واکسن کزاز هر ۱۰ سال اعمال می شوند .

در اورژانس با ۳ دسته از افراد با زخم های پوستی مواجهیم :

۱.بیماراین که در دروان کودکی واکسینه شده اند و تزریقات تقویت کننده را نیز دریافت کرده اند اما آخرین تزریق آنان بیش از ۱۰ سال بوده: برای این بیماران یک تزریق تقویت کننده تجویز می گردد.

۱٫trismus

۲٫sardonicus

۲.بیماری که هرگز واکسن دریافت نکرده اند: نه تنها این ها به تقویت احتیاج دارند بلکه می بایست آنتی بادی های از پیش ساخته شده بر علیه توکسین کزاز ( بنام گلوبولین ایمن کننده کزاز انسانی ) را نیز دریافت کنند .

۳.بیماراین که به بیمارستان مراجعه می کنند و در حال حاضر نسبت به کزاز ایمن سازی گردیده اند: نکته مهم آنکه باید توکسین و باکتری های تولید کننده توکسین را حذف کنیم و بیمار را تا زمان پاک شدن توکسین زنده نگه داریم که با ۵ اقدام زیر به عملی می شود .

a)    خنثی سازی توکسین های در گردش توسط گلوبولین ایمن کننده کزاز انسانی

b)    تزریق تقویت کننده ی ایمنی برای تحریک سیستم ایمنی فرد برای تولید آنتی بادی های ضد توکسین کزاز

c)      تمیز کردن زخم ، برداشتن بافت مرده  برای خارج کردن هر گونه منبع باقی مانده از کلستریدیوم تتانی

d)    آنتی بیوتیک ها (نظیر پنی سیلین ) می توانند به پاک سازی  باقی مانده ی باکتری های مولد  توکسین  کمک کنند .

e)    فراهم کردن درمان های حمایتی جدی تا زمانی که توکسین به طور کامل حذف گردد. باید شل کننده های عضلانی تجویز گردند و بیمار تحت مراقبت با ونتیلاتور قرار گیرد .

شکل ۶-۵. هر دو بیماری  بوتولیسم و کزاز می توانند منجر به نارسایی تنفسی گردند و نیاز به تنفس مکانیکی باشد . در بوتولیسم  فلج شل کننده عضلات بوجود می آید زیرا که استیل کولین در صفحه ی محرکه انتهایی بلاک می شود . در کزاز انقباض عضلانی پایدار وجود دارد که به علت مهار سیگنال های مهاری رخ می دهد . انقباض تتانیک ماهیچه های تنفسی همچنین موجب نارسایی های تنفسی می گردد .

کلستریدیوم پرفرنجنز ( گانگون گازی )

مطمئنا همه راجع به قانقاریا مطالبی شنیده اید. قبل از حضور آنتی بیوتیک ها کلستریدیوم پرفرنجنز زخم های سربازان را در جنگ ها آلوده می کرد. این باکتری که اسپورهایش در خاک یافت می شود در محیط بی هوازی رشد و تکثیر یافته و گاز تولید می کند. اسپورآنها قادرند زخم های حاصل از جنگ یا سایر تروماها را آلوده سازند . زخم های عمیق با بافت های مرده ی فراوان فضایی بی هوازی بوجود می آورد که مکانی عالی برای رشد کلستریدیوم پرفرنجنز است. در ضمن رشد این میکرواورگانیسم بی هوازی ذخایر آنزیم اگزوتوکسیننیز رها شده و موجب تخریب بیشتر بافتی می گردد ( شکل۲-۸ را ببینید ).

از نظر بالینی ۲ نوع عفونت توسط کلستریدیوم پرفرنجنز ایجاد می گردد :

  1. ۱٫      سلولیت / عفونت زخم : پوست نکروزه در معرض کلستریدیوم پرفرنجنز قرار می گیرد و سپس کلستریدیوم رشد کرده و بافت های موضعی را تخریب می کند. در لمس با دست ضایعه  حالت مرطوب ، متخلخل و اسفنجی همراه با صدای ترق و تروق دارد که به علت فضاهای حاوی هوا بوجود می آید و کریپتوس۱ نام دارد .
  2. ۲٫      میونکروز کلاستریدیایی : کلستریدیوم پرفرنجنز همراه تروما به داخل ماهیچه تلقیح می گردد و با ترشح اگزوتوکسین ماهیچه های مجاور را نیز تخریب می کند . این باکتری بی هوازی آنزیم های دیگری را نیز رها می سازد که با تخمیر کربوهیدرات تولید گاز خواهد کردCTscan . می تواند حبابچه های هوا را درون عضلات و بافت زیر پوستی نشان دهد . زمانی که آنزیم ها عضلات را تحلیل می برند یک مایع سیاه رقیق از پوست تراوش می گردد .

۱٫Crepitus

اگر میونکروز کلاستریدیایی سریع شناسایی و در مان نشود ، مرگ آور است . اکسیژن فشار بالا، آنتی بیوتیک  ها ( مانند پنی سیلین ) و خارج نمودن بافت نکروزه می تواند جان بیمار را نجات دهد .

کلاستریدیوم دیفیسیل ( انتروکولیت غشاء کاذب )

ممکن است هیچ گاه نمونه هایی از آنتراکس ، تتانوس یا بوتولیسم را در کار حرفه ای خود مشاهده نکنید اما حتما نمونه هایی از کلاستریدیوم دیفیسیل را خواهید دید و مطمئنا با این میکرواورگانیسم مواجه خواهید شد . کلاستریدیوم دیفیسیل پاتوژن عامل کولیت غشاء کاذب (اسهال) مرتبط با مصرف آنتی بیوتیک است که می تواند بدنبال مصرف آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف ( نظیر آمپی سیلین ، کلیندامایسین و سفالوسپورین ها ) ایجاد گردد . این آنتی بیوتیک ها می توانند بخشی از فلورنرمال روده را از بین برده و در عوض به کلاستریدیوم دیفیسیل پاتوژن اجازه ی تکثیر دهند که گاهی بشدت کولون را آلوده و عفونی می سازد . هنگامی که کلاستریدیوم دیفیسیل به فراوانی تکثیر یافت نوبت به رهاسازیاگزوتوکسین می رسد . توکسین A این میکرواورگانیسم سبب اسهال  شده و توکسین B برای سلولهای کلون سیتوتوکسیک می باشد . بیماری با اسهال شدید ، دردهای شکمی ( و گرفتگی عضلات شکم ) و تب شناسایی می گردد . بعلت حضور کلاستریدیوم دیفیسیل ( difficile ) خیلی سخت ( difficult ) می شود که به بیمار آنتی بیوتیک داد !!

انجام آزمایشات بوسیله ی کولونوسکوپی موکوس قرمز ملتهب و نواحی با اگزودای سفید به نام غشاء کاذب را بر روی سطح روده ی بزرگ نشان می دهد . نکروز سطح موکوس در زیر غشاء کاذب رخ خواهد داد . زمانی که بیماری در زمان مصرف آنتی بیوتیک دچار اسهال می گردد ( یا حدود یک ماه بعد از شروع مصرف آنتی بیوتیک ) می بایست کلاستریدیوم دیفیسیل را به عنوان علت محتمل در نظر بگیریم. نمونه های مدفوع می تواند برای تست این میکرواورگانیسم به آزمایشگاه فرستاده شود . حضور توکسین در مدفوع تشخیص را قطعی می کند . درمان شامل قطع آنتی بیوتیک های اولیه و تجویز مترونیدازول و وانکومایسین برای حدود یک ماه می باشد . هر دو این آنتی بیوتیک ها کلاستریدیوم دیفیسیل را کشته اما از روده جذب و وارد جریان خون نمی شوند . بنابراین مترونیدازول (قطار  (METRO و وانکومایسین ( قطار دریایی با VAN : VAN Cruise ) در مسیر دستگاه گوارش پایین می روند و به جای اینکه جذب شوند، کلاستریدیوم دیفیسیل بیچاره را زیر می گیرند (شکل ۱۷-۶ را ببینید) .ا

کورینه باکتریوم و لیستریا

( استوانه ای های غیر اسپورساز )

در فصول قبل به بررسی ۲ کوکسی گرم مثبت ( استرپتوکوکس و استافیلوکوکس ) وسپس به ۲ گرم مثبت اسپوساز استوانه ای ( باسیلوس و کلستریدیوم ) پرداختیم . حالا در مورد ۲ استوانه ای دیگر گرم مثبت ( غیر اسپوساز )  بحث می کنیم : کورینه باکتریوم دیفتریا و لستریا مونوستیوژنز . این  دو باکتری گرم مثبت کودکان را مبتلا می کنند .

کورنیه باکتریوم دیفتریا

کورنیه باکتریوم دیفتریا  پاتوژن مسئول دیفتریا است .  این باکتری در فارنکس ، کلونیزه شده و غشای کاذب خاکستری رنگ متشکل از فیبرین ، کلوسیت ها ، سلولهای اپی تلیال نکروز شده  و سلولهای کورنیه باکتریوم دیفتریا را ایجاد می کند . در این محل باکتری ها اگزوتوکسین قوی به جریان خون ترشح می کنند که با تداخل در سنتز پروتئین به قلب و سلولهای عصبی آسیب می رساند .

شکل۷-۱. به حمله ی ارگانیسم های کورنیه باکتریوم دیفتریا به عنوان مهاجم کوچک  که سکوی پرتاب در فارنکس ایجاد کرده اند ، توجه کنید . این مهاجم به سرعت موشک های اگزوتوکسینی تولید می کنند و از پایگاه امنیتی فارنکس ، موشک های کشنده به سمت قلب و سیستم اعصاب مرکزی پرتاب می کند .

شکل۱-۷

در هنگام کار در واحد اورژانس کودکان ، کودکی با گلودرد و تب می بینید . اگزودای التهابی تیره در فارنکس وی وجود دارد که تیره تر و ضخیم تر از گلودرد استرپتوکوکی است . ممکن است فکر کنید که باید این غشای کاذب خیلی چسبناک را بردارید  اما نباید این کار ار انجام دهید زیرا خونریزی اتفاق می افتد و جذب سیستیک اگزوتوکسین کشنده افزایش می یابد .

یک دانشجوی پزشکی زرنگ سریعا تشخیص می دهد که این کودک احتمالا دیفتری دارد. زمانی که دریافتید با یک اگزوتوکسین فوق العاده قدرتمند مواجهه هستید باید به سرعت به اینترن خود( TELL yoUR InTErn) بگویید که بجنبد ( وقت را تلف نکندnot LOAF)

TELL yoUR InTERN:TELLURITE

LOAF:LOFFLER

بلافاصله سواب های گلو و فاروفارنکس را برای کشت بر روی پتاسیم تلوریت آگار و محیط کشت « سرم خونی لخته شده ی لوفلر » بفرستید . اما نتایج این کشت ها در عرض چند روز حاضر نمی شوند !! و باید رنگ آمیزی گرم از غشای کاذب انجام دهید ، ولی استوانه های باسیل گرم مثبت همیشه دیده نمی شوند . برای جلوگیری از وقت کشی بهترین راه این است که سریعا درمان را با این روش ۳  مرحله ای شروع کنیم :

  1. ۱٫      آنتی توکسین : آنتی توکسین دیفتری فقط توکسین در حال گردش را که به بافت هدف نرسیده غیر فعال می کند  و بنابراین باید از صدمه به قلب و سیستم عصبی جلوگیری کنیم .
  2. ۲٫      پنی سیلین یا ارتیرومایسین : هر یک از این دو آنتی بیوتیک باکتری ها راکشته و از رهایش بعدی اگزوتوکسین جلوگیری کرده و بیماری فرد را غیر مسری می کند .
  3. ۳٫      واکسن DPT : این کودک باید واکسن DPT را دریافت کند تا در برابر عفونت بعدی کورنیه باکتریوم دیفتریا ایمن شود. واکسن DPT : D برای دیفتری و P برای پرتوسیس ( سیاه سرفه ) و ،  Tبرای تتانوس . بخش دیفتری حاوی سم دیفتری غیر فعال شده ی فرمالین است (برای مطالعه بیش تر فصل ۶ صفحه ی ۴۱ را ببینید ) .

بعد از انجام درمان با خیال آسوده ظن بالینی به دیفتری را تایید می کنیم . در محیط پتاسیم – تلوریت کلونی های کورنیه باکتریوم دیفتریا در عرض ۲۴ ساعت به رنگ خاکستری تا سیاه تبدیل می شوند. در سرم خونی لخته شده ی لوفلر، بعد از کمون ۱۲ ساعته با رنگ آمیزی متیلن بلو باکتری های پلئومورفیک استوانه ای شکل آشکار خواهند شد .

خوشبختانه در کودکان ایمن نشده، تمام کورنیه باکتریوم دیفتریاها این اگزوتوکسین را ترشح نمی کنند. همان طور که استرپتوکوک های گروه A بتاهمولیتیک ، ابتدا باید توسط باکتریوفاژهای میانه رو۱ ، لیزوژن۲ شوند تا سم ارتیروژن مولد تب مخملک تولید کنند ، کورنیه باکتریوم دیفتریا باید ابتدا توسط باکتریوفاژ میانه روی رمز کننده ی اگزوتوکسین دیفتریا لیزوژن شود.

۱٫Temperate

۲٫lysogenize

این اگزوتوکسین قوی ۲ زیر واحد دارد. زیر واحد B به سلول هدف متصل شده و به زیر واحد A اجازه می دهد تا وارد سلول شود . پس از ورود به سلول ، زیر واحد A سنتز پروتئین را با غیر فعال کردن فاکتور طویل کننده ( EF2 ) که در ترجمه ی mRNA پرکاریوتی شرکت دارد ، بلوک کند ( فصل ۲-S را ببینید ) . به این مقایسه جالب توجه کنید :آنتی بیوتیکهای ضدریبوزومی اختصاصا برای مهار سنتز در باکتری ها (پرکاریوتی ها ) تولید می شوند . به طور مشابه ، این اگزوتوکسین « آنتی بیوتیک انسانی » به حساب می آید ، زیرا صدمه آن به قلب و سلولهای نورونی می تواند منجر به مرگ شود .

لیستریا مونوستیوژنز

اگر استاد شما این جمله اشتباه را به زبان آوردکه: « ارگانیسم های گرم منفی اندوتوکسین دارند ، اما گرم مثبت ها ندارند » ، با افتخار می توانید بگویید که لیستریا مونوستیوژنز یک استوانهای باسیل متحرک گرم مثبت اندوتوکسین دارد! گرچه هنوز این واقعیت مورد بحث است ، اما تحت تاثیر قرار دادن استادتان برای لحظاتی جالب است .

اگر استادتان تلاش به تسلیم کردن شما کند، به توصیف چگونگی گرایش لیستریا مونوستیوژنز  به بافت عصبی و در نتیجه دلیل رایج منیژیت در ۲ گروه خاص بپردازید .گروه اول : نوزادان تازه متولد شده  که این ارگانیسم را از مادران بدون علامت در حین زایمان گرفته اند . لیستریا مونوستیوژنز  سومین دلیل معمول منیژیت نوزادان است که  بعد از استرپتوکوک گروه B و E.Coli قراردارد .

گروه دوم : بیماران در خطر منیژیت لیستریا یی بیماران با سرکوب ایمنی هستند مثل افراد دارای سرطان ، پیوند کلیه یا ایدز . میزان مرگ منیژیت در گروه دوم به شدت بالا است .

ممکن است تعجب کنید که چرا این ارگانیسم به نوزادان و بیماران خاصی از سرکوب شده های ایمنی ، حمله میکند ولی یک میزبان با ایمنی کامل را مبتلا نمی کند . دلیل اصلی این است که لیستریا مونوستیوژنز  مقاوم است و در سلولهای ایمنی خاص مثل ماکروفاژها و نوتروفیل های  فاگوسیت کننده  مواد خارجی مثل باکتری ها سالم باقی می ماند . به این دلیل که لیستریا مونوستیوژن می تواند داخل یا خارج سلول ها زنده بماند ، ارگانیسم داخل سلولی اختیاری نام دارد ( شکل ۲-۷ را ببینید ) . اما در میزبان های با ایمنی کامل ، سیستم ایمنی می تواند با ترشح فاکتورهای فعال کننده ی ماکروفاژها ، این باکتری های « ولگرد » را از بین ببرد . ایمونولوژیست ها به روش سیستم ایمنی میانجی شده که لیستریا را تخریب می کند ، ایمنی با واسطه سلول گویند . اما نوزادان ( تا ۳ ماهگی ) و بیماران با سرکوب ایمنی ، قادر به فعال کردن سلولهای فاگوسیت کننده نیستند ، بنابراین لیستریا مونوستیوژن می تواند پیشرفت کرده و منیژیت ایجاد کند . به دلیل اینکه در افراد باردار ، شاید ایمنی با واسطه سلولی کاهش یافته باشد ، لیستریا مونوستیوژنز  می تواند زنان حامله را نیز مبتلا کند. این زنان یادچار منیژیت شده و یا به حاملین بدون علامت تبدیل می شوند .

شکل ۷-۲.  A ) ماکروفاژ  مربوط به یک نوزاد یا یک بیمار سرکوب شده ی ایمنی . B ) ماکروفاژ فردی با ایمنی کامل .

وقتی که منیژیت در یک بیمار با ریسک بالای ابتلا به لیستریا مونوستیوژنز ایجاد شود ، باید بطور تجربی با آنتی بیوتیک درمان کنیم تا این باکتری را پوشش دهیم . بعد ازاین که لومبارپانکچر [۲] تایید کند این یک منیژیت باکتریایی است  ( آنالیز مایع مغزی – نخاعی مقدار زیادی نوتروفیل ، افزایش سطح پروتئین . کاهش گلوکوز و رنگ آمیزی گرم مایع مغزی – نخاعی می تواند استوانه ای های گرم مثبت را نشان دهد ) ، باید آمپی سیلین یا تریمتوپریم  سولفامتوکسازول را به آنتی بیوتیک ها اضافه کنیم .این دو آنتی بیوتیک لیستریا مونوستیوژنز را پوشش می دهد.

شکل ۷٫۳ خلاصه ی استوانه ای های گرم مثبت غیر اسپورساز .

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.