نماتود های روده ای

تریشینلا اسپیرالیس

vنام بیماری: تریشینوزیس، تریشینازیس، تریشینلیازیس.

vکرم نرم بالغ و کوچک تریشینلا که به ندرت دیده می شود ۵/۱ میلمیتر طول و ۰۴/۰ میلیمتر عرض و کرم ماده ۵/۳ میلیمتر طول و ۰۶/۰ میلیمتر عرض دارد.

v این کرم با خصوصیات زیر مشخص می شود:

v (1) انتهای قدامی باریک با یک دهان گرد و بدون پاپیل

v (2) انتهای خلفی گرد و پهن در جنس ماده و خمیده به طرف شکم با دو زائده دمی در جنس نر

v (3) یک تخمدان منفرد با سوراخ تناسلی در ۵/۱ قدامی کرم ماده

v (4) یک مجرای گوارشی باریک و کشیده .

vلارو در انتهای نوک تیز قدامی خود دارای زائده نیزه مانند است.

v لارو رسیده ی درون کیست دارای مجرای گوارشی مشابه کرم بالغ می باشد و اگر چه اعضای تولید  مثل آن به طور کامل رشد نکرده اند ولی اغلب امکان افتراق دو جنس وجود دارد.

vیک حیوان همزمان به عنوان میزبان نهایی و واسط عمل می کند و کرم بالغ را به طور موقت و لارو را برای دوره ی طولانی تر تحمل می کند.

v به منظور تکمیل چرخه ی زندگی، گوشت حاوی لارو زنده که درون کیست قرار دارد باید توسط میزبان دیگری خورده شود.

vلارو کرم عمدتا در انسان، خوک، موش صحرایی، گوزن، روباه، گراز ماهی، سگ و گربه دیده می شود ولی هر حیوان گوشتخوار و یا همه چیز خواری ممکن است مبتلا به عفونت شود.

vپرندگان بالغ ممکن است به طور موقت کرم بالغ را در بدن خود نگهدارند ولی لارو در عضلات آنها وارد کیست نمی شود.

vحیوانات خودنسرد مبتلا به انگل نمی شوند.

vپس از خورده شدن لارو عفونت زا توسط انسان که معمولا از طریق گوشت خوک خام یا نیم پز صورت می گیرد، لارو به قسمت فوقانی روده کوچک رفته و در آنجا کپسول دور آن هضم شده و در عرض چند ساعت آزاد می گردد.

v لارو آزاد شده بلافاصله به مخاط روده حمله می کند.

v افتراق دو جنس ممکن است در طی ۲۴ـ ۱۸ ساعت روی دهد.

vاین کرمها از دئودنوم تا سکوم در  عفونتهای شدید تا روده بزرگ انتشار می یابند.

v تقریبا در روز پنجم کرم ماده ی زنده زا شروع به لاروگذاری در داخل مخاط و گاهی مستقیما در داخل  عروق لنفاوی می کند که از آنجا لاروها به مجزای سینه ای رفته و وارد جریان خون می شوند.

vلاروها پس از عبور از صافی های کبدی و ریوی به تمام قسمتهای بدن انتقال می یابند و به کمک زواید نیزه مانند قدامی خود به داخل عضلات نقب می زنند ولی تنها در عضلات مخطط قادر به ورود به داخل کیست و رشد هستند

vدر سایر بافتها مانند میوکارد و مغز، لاروها به زودی از بین رفته، باعث التهاب می شوند و سرانجام جذب می گردند.

vعضلاتی که بیش از همه عفونی می شوند عبارتند از:

v عضلات دیافراگمی، بین دنده ای ،حلقی، زبانی، خارج چشمی، پشت گردنی، سینه ای ، دلتوئید، سرینی، دوسر بازویی و پشت ساق پایی.

vلارودها اغلب در طی ۱۶ـ ۴ هفته آزاد می شوند ولی تولید آنها با شدت کمتری در طی بقای کرم ماده در روده ادامه می یابد.

vکرم ماده تقریبا ۱۵۰۰ لارو تولید می کند.

vلاروها گاهی به داخل مجاری روده رها می شوند.

vلارو به سرعت در جهت محور طولی عضله رشد می کند و در روز هفدهم شروع به پیچ خوردن می کند و حداکثر اندازه  خود را تقریبا در روز بیستم بدست می آورد.

v کپسولدار شدن حدوداً در روز بیست و یکم آغاز می شود.

vلارو در یک کپسول کلفت بیضی و لیموی شکل با منشا بافت عضلانی به ابعاد ۴/۰ در ۲۵/۰ که مرکب از یک پوشش داخلی عضله ی در حال اضمحلال بازوفیلیک به اضافه ی سلول های اپی تلوئید و فیبروبلاست ها است و یک پوشش خارجی هیالینی منشاء گرفته از سارکولم، پیچیده شده است.

vکلسیفیه شدن ممکن است از ۶ ماه تا ۲ سال پس از شروع عفونت آغاز شود، به طور معمول از قطب ها شروع شده و به طرف مرکز می رود.

v قبل از آن که لاروها به طور کامل به درون کیست بروند، بعضی از آنها به علت واکنشهای التهابی از بین می روند

v ولی لاروها درون کیست می توانند زنده مانده و حتی سالها پس از کلسیفیه شدن دیواره ی کیست، عفونت زا باشند.

vکلسیفیه شدن معمولا در عرض ۱۸ ماه کامل می شود.

v کیست های تازه تشکیل شده با چشم غیرمسلح دیده نمی شوند ولی پس از کلسیفیه شدن به صورت دانه های ظریف و کدری مشاهده می شوند.

vکرم ماده پس از لارو گذاری می میرد و سپس هضم شده و یا از روده دفع می گردد.

vتریشینوزیس عفونتی با انتشار جهانی است، در طی ۴۰ سال اخیر وفور عفونتهای انسانی به طور منظم رو به کاهش بوده است به طوری که مطالعات مشابه، شیوع آن را ۲% یا کمتر گزارش کرده اند.

v چرخه ی انتقال انگل در طبیعت می تواند از طریق همنوع خواری موشهای صحرایی تداوم یابد.

vانتقال تریشنوزیس می تواند تحت تأثیر عوامل اقتصادی، فرهنگی و مذهبی قرار گیرد.

v شیوع بیماری در کشورهای گرمسیر و نیمه گرمسیر عموماً کم است زیرا مردم فقیر بسیاری از این کشورها از جهت اقتصادی قادر به خرید گوشت نیستند.

v اعتقادات مذهبی، مبنی بر منع مصرف گوشت خوک، می تواند عدم شیوع تریشینوزیس را در بین هندوها، یهودیان و مسلمانان توضیح دهد.

vچینی ها که گوشت خوک را به مقادیر زیاد مصرف می کنند به علت عادت طبخشان که گوشت را کاملا می پزند در مقابل عفونت محافظت می شوند و پس مانده های غذایی این مردمان صرفه جو، حاوی مقادیر بسیار کم و یا فاقد گوشت است.

v انسان می تواند از طریق خوردن گوشت گاو چرخ کرده به صورت همبرگر و یا استیک که به منظور رقابت با گوشت خوک ارزانتر فروخته می شود، نیز به عفونت دچار گردد.

vتریشینلا اسپیرالیس اولین بار در گفتار و گراز وحشی دیده شد و این سش قبلا تریشینلا نلسونی نامیده می شد.

v نوع دیگری که در قطب شمال به آن تریشینلا ناتیوا اطلاق می شود از گوزنهای قطبی، گزار ماهی، خوک آبی  روباه قطبی و همچنین انسان جدا شده است.

vنوع سومی از انگل به نام تریشینلا پزودواسپیرالیس به عنوان گونه جدیدی از تریشینلا پیشنهاد شده است زیرا اندازه آن کوچکتر بوده و فاقد کپسول در اطراف لارو درون عضله است

v و همچنین علاوه بر قدرت عفونت  قادر به کامل کردن چرخه ی زندگی خود در پرندگان و نیز پستانداران می باشد.

v یکی از خصوصیات جالب این گونه، توان آن در تعدیل واکنشهای التهابی برانگیخته شده بر علیه لارو در درون عضله است.

vبه جز ضایعات اولیه ی روده که به علت حضور کرم بالغ است.

vآسیب شناسی تریشینوزیس مربوط به وجود لارو در عضلات مخطط و اعضای حیاتی و نیز پاشخهای میزبان به حضور لارو و آنتی ژن های آن است.

v مشخص ترین تابلوی آسیب شناختی، در عضلات مخطط حاوی لارو دید می شود.

v 4ـ۳ روز پس از تهاجم لارو به عضله، فیبرهای عضلانی، بزرگ و ادماتوز شده و به صورت دوک در می آیند.

vعضله ی مبتلا خطوط متقاطع خود را از دست داه و دچار اضمحلال بازوفیلیک می شود.

v هسته ها از جهت تعداد و اندازه افزایش یافته، به شدت رنگ پذیر می شوند و به طرف قدام سلول عضلانی حرکت می کنند.

v در این شرایط التهاب بینابینی حادی در اطراف فیبر عضلانی مبتلا ایجاد می شود که در طی ۶ـ ۵ هفته به اوج خود می رسد.

v فیبرهای عضلانی مجاور دچار اضمحلال آبکی و نکروز هیالین می شوند.

vبه علت گرفتاری تعداد زیادی از اعضاء علائم متنوع تریشینوزیس شبیه بسیاری از بیماریهای دیگر است.

v تنوع و شدت علایم بالینی بستگی به تعداد کرم، بافتهای مورد تهاجم و پاسخ ایمنی میزبان دارد.

vتنها درصد کمی از افراد آلوده دارای آن تعداد انگل هستند که بیماری بالینی ایجاد کند.

vتا ۲۴ ساعت پس از خوردن گوشت خوک آلوده، به علت مهاجرت کرمهای جوان به دیواره ی روده به ویژه در افراد با سابقه ی آلودگی، ممکن است اسهال ایجاد شود و التهاب گوارشی تا یک هفته به طول بیانجامد.

v این علایم در عفونتهای خفیف، ملایم و در عفونتهای شدید، بسیار بارز هستند.

v عفونتهای ناشی از ۱۰ـ ۱لارو، خفیف یا متوسط عفونتهای با ۱۰۰ لارو از متوسط تا شدید و عفونتی با ۱۰۰ لارو یا بیشتر در هر گرم از بافت عضلانی، بسیار شدید و حتی کشنده هستند.

vدر موارد کاملا مشخص بیماری، یافته ها به ترتیب وفور عبارتند از:

v ائوزینوفیلی ،ادم به ویژه در ناحیه چشم، درد و حساسیت عضلانی، سردرد ، تب، تنفس سطحی و دردناک و ضعف عمومی، ممکن است علایم گرفتاری عضله قلب و سیستم اعصاب مرکزی وجود داشته باشند.

v تریشینوزیس یکی از چند بیماری کرمی است که در آن تب در  طی دوره بیماری ثابت بوده و ممکن  است چندین هفته پایدار بماند.

vائوزینوفیلی احتمالاً در موارد بدون علامت هم وجود دارد.

v ائوزینیلی اغلب در هفته سوم و چهارم به حداکثر می رسد

v در برخی عفونتهای شدید امکان دارد ائوزینوفیلی مشاهده نشود.

v ائوزینوفیلی در مراحل اولیه سریعا افزایش یافته و پس از آن کم کم کاهش پیدا می کند.

vمیوزیت سریعا ایجاد می شود و همراه آن تقریبا همواره علامت کلاسیک تریشینوزیس یعنی ادم دور چشم ایجاد می گردد که در واقع واسکولیتی (التهاب عروق) است که عامل خونریزیهای نقطه ای می باشد.

v در بسیاری از بیماران ممکن است ترس از نور و دوبینی و اختلال بینایی ایجاد شود.

v درد عضلانی، اغلب شدید است و در روز دوازدهم تا بیستم به حداکثر می رسد.

v عضلات اغلب به فشار حساس هستند.

v اگر در بیماری که گوشت خوک مصرف می کند، ائوزینوفیلی همراه تب، ورم صورت، درد عضلانی و اختلال گوارشی ایجاد شود باید به تریشینوزیس شک کرد.

vبیماری معمولا به سه مرحله بالینی متناسب با دوره های زیر، تقسیم می شود

v (1) تهاجم کرم بالغ به روده

v(2) مهاجرت لاروها

v (3) داخل کیست شدن لارو و ترمیم.

vدر مرحله اول ممکن است اسهال وجود داشته باشد، در مرحله دوم و سوم ناراحتی و درد عضلانی، و در مرحله سوم ضعف و کاشکسی دیده می شود.

v در صورتی که فرد از بیماری حاد جان به در ببرد، معمولا بهبودی به تدریج فرا رسیده و اثر طولانی مدتی بر جای نمی ماند

v اگرچه درد عضلانی ممکن است ماهها ادامه داشته باشد، در عفونتهای کشنده، مرگ ممکن است در هفته دوم و یا سوم روی دهد ولی در اغلب موارد مرگ در هفته ی چهارم تا هفتم و به علت تحلیل رفتن بیمار، پنومونی وآمبولی ریوی گرفتاری مغزی و یا نارسایی قلبی بروز می کند.

v ضعف، سختی عضلانی، دردهای روماتیسمی و کاهش تحرک ممکن است یک سال یا بیشتر پس از یک حمله حاد، وجود داشته باشد ولی آثار دایمی بسیار نادر هستند.

vعفونت تریشینلایی منجر به تولید آنتی بادی سرم از جمله IgG و نیز پاسخهای ایمنی سلولی می شود.

vساز و کار ایمنی دیگر، انهدام لاروهای تازه به دنیا آمده توسط ائوزینوفیل ها است که نیاز به حضور آنتی بادی اختصاصی در سرم دارد.

v تضعیف پاسخهای آنتی بادی IgE نیز منجر به کاهش مقاومت در مقابل عفونت با تریشینلا اسپیرالیس می شود.

vتشخیص قطعی عفونت اغلب مستلزم استفاده از چندین آزمایش است.

v هیچ یک از این آزمایشیات ۱۰۰% دقیق نیستند و حتی در صورت منفی بودن نمی توان تشخیص بالینی صحیح را به واسطه ی آنها رد کرد.

vآزمایشات سرولوژیک در مراحل اولیه ی عفونت معمولا منفی هستند.

v آزمایش پوستی افزایش حساسیت فوری که بیانگر عفونتهای جاری و اخیر می باشد به تازگی به صورت تجاری در دسترس قرار گرفته است.

vفلوکولاسیون بنتونیت و آگلوتیناسیون لاتکس معمولترین آزمایشات رایج سرولوژیک هستند که می توان از آنها در تشخیص تریشینوزیس استفاده نمود.

v برتری این آزمایشات، مثبت نماندن آنها بعد از یک سال است.

v بنابراین یک آزمایش با پاسخ مثبت قوی، نشان دهنده عفونت اخیر است.

vائوزینوفیلی راهنمای تشخیص مفیدی در تریشینوزیس است، به ویژه زمانی که همرا با پیشرفت بیماری افزایش یابد.

v ائوزینوفیلی ۸۰ ـ ۴۰% غیرممول نیست و همراهی آن با افزایش گلبول های سفید شایع است.

vعفونت ثانویه باکتریایی یا عفونت تریشینلایی شدید و کشنده می تواند منجر به کاهش و حتی ناپدید شدن ائوزینوفیلی شود.

vدوره ی بروز ائوزینوفیلی در هفته دوم شروع شده در طی هفته سوم یا چهارم به حداکثر خود می رسد و سپس به تدریج کاهش می یابد ولی دوره ی سقوط آن تا بازگشت به سطح طبیعی ممکن است تا بیش از ۶ ماه طول بکشد.

vاز یافته های جالب، باقی مانده سرعت رسوب گلبول های قرمز در محدوده ی طبیعی است.

v سطح سرمی آنزیمهای عضلات LDH,CPK و آلدولاز معمولا بالا است.

vمشاهده ی لارو زنده در بیوپسی عضلات اسکلتی قطعی ترین روش تشخیص است و از آنجا که لاروهای مهاجم تا روز هفدهم پس از عفونت شروع به پیچ خوردگی  و داخل کیست رفتن نمیکنند، یافتن آنها آسانتر است.

v چون اغلب بیماران تمایلی به بیوپسی مکرر ندارند، هفته سوم یا چهارم پس از عفونت بهترین زمان برای انجام بیوپسی است .

v بیوپسی از یکی از عضلات بزرگ، مانند عضله ی پشت ساق پا و یا دلتوئید و ترجیحاً نزدیک به اتصال تاندون صورت می گیرد.

vبیماران علامتدار باید در بستر استراحت کرده و درمانهای عمومی نگهدارنده دریافت کنند.

v سالیسیلات ها معمولا برای بهبود سردرد و در عضلانی کافی هستند.

v اگرچه گاهی درد اخیر نیاز به کدئین و حتی ضد دردهای قوی تر دارد.

vتعادل آب و الکترولیت باید تحت کنترل قرار گیرد، زیرا اختلال در نفوذپذیری مویرگها می تواند منجر به ادم عمومی و تحرک بعدی مایعات شود.

v این امر به ویژه در صورت وجود میوکاردیت و نارسایی احتقانی قلب بسیار مهم است

• استروئیدها به منظور درمان علامتی در تریشینوزیس، معمولا موردی ندارد.
• نقایص القایی ECG، برای مثال ناشی از التهاب میوکارد، ممکن است با مصرف کورتیکواستروئیدها بازگشت نموده و یا بهبود یابند.
• با این وجود درمان با کورتیکواستروئیدها به علت جلوگیری از بروز واکنش التهابی، باعث افزایش تعداد کل لاروهای مهاجم به عضلات می شود.

vمبندازول به مدت ۱۰ـ ۱۴ روز به عنوان کشنده ی لاروها گزارش شده است.

v آلبندازول به علت تأثیر بر روی نماتودهای مختلف و لارو بعضی از سستودها و نیز جذب بهتر، برای درمان تریشینوزیس در حال ارزیابی است.

vریشه کنی نهایی تریشینوزیس انسانی بستگی به ریشه کنی آن در خوکها دارد.

v شیوع عفونت در حیوانات را می توان با استریل کردن پس مانده های غذایی محتوی گوشت خام، به شدت کاهش داد.

vاگر چه لاروهای درون کیست، تریشینلا در ۵۵ درجه کشته می شوند، ولی حرارت ۷۷ درجه به طوری که به تمام قسمتهای گوشت برسد توصیه می شود.

v نگهداری گوشت در ۱۵ـ درجه به مدت ۲۰ روز و یا ۳۰ ـ   درجه به مدت ۶ روز لاروهای درون کیست را از بین می برد.

vاغلب فریزرهای خانگی برای ۱۵ ـ طراحی شده اند و این نقطه از برودت معمولا در عمل به دست نمی آید.

v بهترین روش کنترل تریشینوزیس آموزش هنگامی در جهت پختن گوشت خوک تا مرحله ی تبدیل رنگ آن به خاکستری کمرنگ است.