بیماری پنجم fifth Disease
ساده ترین ویروس های جانوری DNAدار پاروویروس ها می باشند . به دلیل اینکه دارای ژن های کمی هستند، ویروس متاثر از سلول میزبان و یا یک ویروس کمک کننده ی دیگری تکثیر پیدا می کند. فقط پاروویروس B19 در انسان خاصیت بیماری زایی دارد .و عامل ایجاد یک بیماری عفونی به نام بیماری پنجم می باشد.
همان طو که گفته شد پاروویروس B19 از ویروس هایی است که فقط انسان‌ها دچار آن می شوند. این ویروس از خانواده پارو ویریده از ویروس های DNA دار می باشد.کپسید این ویروس بیست وجهی بوده و حدود ۳۲ کپسومر دارد.حدود پنجاه در صد افراد در دوران کودکی در گیر این عفونت شده‌اند. ورود این ویروس به بدن انسان به وسیله ترشحات آلوده به عفونت دستگاه تنفس همانند سرفه و انتقال از طریق مادر آلوده به ویروس به جنین می باشد. دوره نهفتگی عفونتی که از طریق این ویروس در بدن ایجاد می شود ۴ تا ۲۰ روز می باشد.و بعد از این مدت نشانه‌هایی همچون کهیر در بدن ظاهر می شود. باید توجه داشت حتی قبل از پیدایش نشانه های بیماری مانند کهیر (rash)، بیماری واگیر دار می باشد. با شستن مرتب و پی در پی دست‌ها می توان سرایت پاروویروس را کاهش داد. در بیمارانی که نیازمند دریافت محصولات خونی هستند همانند بیماران هموفیلی احتمال انتقال عفونت ویروس بسیار زیاد است.
بیماری پنجم بیماری است که به طور معمول در افرادی که پاروویروس B19 وارد بدن آنها شده است ایجاد می‌شود. این بیماری خفیف می باشد و از نشانه های آن کهیر سرخ و تور مانند روی بدن در قسمت های اصلی همانند دست‌ها و پاها است.اغلب کهیر ایجاد شده با خارش همراه می باشد. حال بیمار معمولا خیلی وخیم نیست و کهیر ظاهر شده پس از ۷ الی ۱۰ روز بهبود می یابد و از میان می رود. بعد از بهبود یافتن، بدن شخص نسبت به ویروس مدت زمانی طولانی ایمن می شود. افراد بزرگسالی که دچار عفونت پاروویروس B19 شده اند، یا ممکن است هیچ نشانه‌ای از بیماری نداشته باشند و یا ظهور کهیر، تورم یا درد و مشکلات مفاصل یا هر دو را داشته باشند. مشکلات مفصلی معمولادر مدت یک الی دوهفته بهبود پیدا می کند، اما گاهی مدت زمان بیشتری هم طول می کشد. اگر عفونت تنها مشکل فرد بیمار باشد و مشکل دیگری نداشته باشد، بدون درمان برطرف خواهد شد. کودکان پس از این که از عفونت پاروویروس بهبود یافتند نسبت به ویروس یک مصونیت طولانی پیدا می کنند و درمقابل عفونت آینده مصون خواهند بود.
Canine Parvovirus protein type 2 capsid, a single stranded DNA virus, that was first recognized in 1978 and spread worldwide in less than two years. CPV2 has a high rate of evolution. The two strains CPV2a and CPV2b identified in 1979 and 1984 respectively are believed to have caused most cases of canine parvovirus infection and have replaced the original virus strain. Puppies are most susceptible, and more than 80 percent of adult dogs show no symptoms. With severe disease, dogs can die within 48 to 72 hours without treatment by fluids and antibiotics. Dogs who catch Parvovirus usually die from the dehydration it causes or secondary infection rather than from the virus itself. CPV2 affects dogs, wolves, foxes, and other canids. The virus is 98% similar
یافته های بالینی
الف ) اریتم عفونی یا بیماری پنجم :
شایع ترین علائم از عفونت پاروویروس انسانی B19 ، اریتم عفونی یا بیماری پنجم می باشد . این بیماری اریتماتوز ( سرخی پوست ) بیش از همه ، در کودکانی که در سنین دبستانی هستند ، شایع می باشد و گاهی بزرگسالان را نیز مبتلا می سازد . علائم عمومی خفیفی ممکن است علاوه بر راش های پوستی که به صورت گونه سیلی خورده مشخص می باشد، بروز نماید .
این بیماری هم به صورت پراکنده ( اسپورادیک ) و هم به صورت اپیدمی گزارش شده است . در بزرگسالان اغلب مفاصل دست و زانو گرفتار می شوند . علائمی مشابه آرتریت روماتوئید و بیماری مفصل ممکن است هفته ها ، ماه ها یا سال ها پایدار بماند.
دوره کمون این بیماری معمولا ۱ تا ۲ هفته هم می باشد . ویرمی حدود یک هفته پس از آلودگی با ویروس ظاهر شده و به مدت ۵ روز ادامه دارد . در طول دوره ویرمی، ویروس در مایع حاصل از شستشوی بینی و گلو و نمونه های حاصل از غرغره یافت می شود . ترشحات مجرای فوقانی تنفسی و گلو به احتمال زیاد در انتشار ویروس دخالت دارند .
اولین مرحله بیماری در پایان هفته اول ظاهر می گردد و با علائمی شبیه انفلوانزا نظیر تب ، بی قراری ، دردهای عضلانی ، لرز و خارش همراه است . اولین دوره بیماری با زمان ویرمی و با دوره ای که در آن ، کمپلکس های ایمنی IgMپاروویروس قابل شناسایی است انطباق دارد . بعد از دوره کمون ۱۷ روزه، مرحله دوم بیماری ظاهر می شود . در این دوره، راش اریتماتوس در صورت بیمار و راش های کوچک و صورتی رنگی نیز در اندام ها یا تنه وی ظاهر می شوند که ممکن است با علائم و شکایاتی از گرفتاری مفاصل به ویژه در بزرگسالان همراه باشد . این دوره از بیماری، کوتاه مدت است به طوری که راش ها در مدت ۲ تا ۴ روز ناپدید می شوند، اگرچه علائم گرفتاری مفصل حدود یک تا دو روز دیگر ادامه خواهند داشت .
ب ) بحران آپلاستیک موقت :
پاروویروس B19 عامل بحران آپلاستیک موقت یا ناپایدار می باشد که نتیجه آن کم خونی همولیتیکی مزمن در بیماران مبتلا به بیماری کم خونی داسی شکل ، تالاسمی و کم خونی همولیتیکی اکتسابی در بزرگسالان است . بحران آپلاستیک موقت ممکن است همچنین بعد از پیوند مغز استخوان رخ دهد .
در این سندرم، توقف ناگهانی در سنتز گلبول های قرمز خون در مغز استخوان رخ داده که فقدان پیش سازهای گلبول قرمز را در مغز استخوان منعکس می سازد و با کم خونی شدیدی همراه می باشد . پاروویروس با کاهش تولید گلبول های قرمز ، میزان
هموگلوبین خون محیطی را کاهش می دهد . این توقف موقتی در تولید گلبول های قرمز خون فقط در بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیکی مزمن به علت کوتاه بودن عمر گلبول های قرمز ظاهر می شود . در یک فرد طبیعی معمولا توقف ۷ روزه در تولید گلبول های قرمز ، علائم آشکاری از کم خونی، راش وجود دارد . بعد از عفونت پاروویروس حاد گاهی پورپورا همراه با کاهش پلاکت های خون مشاهده می شود .
ج ) عفونت در بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی :
پاروویروس B19 ممکن است عفونت های پایداری را در بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی ایجاد کند و عامل کم خونی مزمن استخوان در این بیماران باشد . این بیماران را آپلازی خالص گلبول قرمز نامند . کم خونی در این موارد شدید بوده و بیماران به تزریق خون نیاز دارند . این حالت در افرادی مانند بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی مادرزادی، بدخیمی ها، ایدز و گیرندگان پیوند اعضا مشاهده می گردد .
د ) عفونت در دوران بارداری :
عفونت مادرزادی با ویروس B19 برای جنین خطرآفرین است و به سقط جنین و مرگ آن به علت کم خونی شدید منجر می گردد . روی هم رفته، خطر عفونت پاروویروس انسانی در دوران بارداری کم است . از دست دادن جنین در کمتر از ۱۰ درصد از عفونت های اولیه مادرزادی رخ می دهد . مرگ جنین اغلب قبل از هفته بیستم بارداری رخ می دهد . اگرچه انتقال درون رحمی از پاروویروس انسان بسیار فراوان است ( با احتساب انتقال عمودی ، میزان آن ۳۰ درصد یا بیشتر است )، اما شواهدی وجود ندارد که عفونت باB19 موجب ناهنجاری های فیزیکی می شود .
ه ) سایر موارد :
عفونت های ناشی از B19 با بسیاری از بیماری های دیگر ارتباط دارد، نقش بیماری زایی این ویروس هنوز شناخته نشده است . این بیماری ها شامل نقص های قلبی عروقی ، درماتولوژیک، هماتولوژیک ، هپاتیک ، نورولوژیک ، کلیوی ، تنفسی و مفصلی است.
تشخیص آزمایشگاهی
حساس ترین تست ها می توانند DNAویروسی را مشاهده کنند . تست های موجود شامل : واکنش زنجیره پلی مراز ، هیبریداسیون پروب روی نمونه سرم ، بافتی و هیبریداسیون درجا برای نمونه های تثبیت شده بافتی است . DNAی ویروس B19 در سرم ، سلول های خونی، نمونه های بافتی و ترشحات تنفسی مشاهده شده است . در طول عفونت حاد،مقدار ویروس در خون می تواند به ۱۰۱۱ کپی ژنوم در هر میلی لیتر برسد . آزمون های PCR، ممکن است نتوانندB19 را از سایر سویه های B19 تشخیص دهند .
آزمایش های سرولوژی بر اساس بیان آنتی ژن های نوترکیب پاروویروس در باکتری ها یا در باکولوویروس برای اندازه گیری آنتی بادی به کار می رود . مشاهده آنتی بادی IgMپاروویروس B19 ، نشان دهنده عفونت اخیر است . این آنتی بادی به مدت ۲ تا ۳ ماه بعد از عفونت وجود دارد . آنتی بادی IgGپاروویروس B19 ، سال ها باقی می ماند، اگرچه این آنتی بادی ممکن است در بیماران دچار نقص ایمنی مبتلا به عفونت های مزمن B19 ، یافت نشود . در این گونه بیماران، عفونت توسط مشاهده ی DNAی ویروسی تشخیص داده می شود .
روش های مشاهده آنتی ژن می تواند تیتر بالای ویروس را در نمونه بالینی تشخیص دهد . از روش ایمونوهیستوشیمی می توان برای مشاهده آنتی ژن های B19 در بافت های جنین و مغز استخوان استفاده کرد . کشت این ویروس مشکل است . تست های تشخیصی معمولا فقط در آزمایشگاه های تخصصی انجام می شود .
اپیدمیولوژی
ویروس B19 در همه جا پراکنده است . عفونت با این ویروس در سراسر سال در تمام گروه های سنی و به صورت اپیدمی یا اسپورادیک مشاهده شده است . عفونت با پاروویروس در دوران کودکی شایع می باشد . به طوری که آنتی بادی هایی علیه پاروویروس انسانی اغلب بین سنین ۵ و ۱۹ سالگی ظاهر شده و ۶۰ درصد از بزرگسالان و ۹۰ درصد سالمندان دارای آنتی بادی علیه پاروویروس می باشند .
به نظر می رسد که عفونت از طریق مجاری تنفسی انتقال می یابد . ویروس در محیط پایدار است و سطوح آلوده ممکن است در انتقال ویروس نقش داشته باشند . انتقال در بین افراد خانواده ( برادر و خواهر ) احتمالا مسیر مهمی از انتقال این ویروس است .
منبع عفونت مادرزادی در طی بارداری اغلب کودک بزرگتر مادر می باشد . اکثر عفونت ها تحت بالینی هستند . میزان سرایت به افراد حساس حدود ۲۰ تا ۵۰ درصد است .
انتقال پاروویروس B19 از بیماران مبتلا به بحران آپلاستیک ، به کارکنان بیمارستان ، گزارش شده است . این بیماران احتمالا در طی دوره بیماری، عفونی بوده و قادر به انتشار ویروس هستند . در صورتی که بیماران مبتلا به بیماری پنجم احتمالا تا زمان ظهور راش ، عفونی نمی باشند . اکثر بیماران مبتلا به بحران آپلازی ، سابقه ای از عفونت مجرای تنفسی داشته اند.
ایمونوگلوبولین های تجاری حاوی آنتی بادی های خنثی کننده برای پاروویروس انسانی موجود است که می توان جهت درمان یا بهبودی از عفونت های B19 پایدار در بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی مورد استفاده قرار داد
بارداری
برخورد زن باردار با فرد مبتلا به بیماری پنجم اکثرا مشکلات حادی را برای او یا نوزادش پیش نمی آورد. در صورتیکه زنی آسیب‌پذیر باشد و مبتلا به عفونت پاروویروس B19 گردد، با یک ناخوشی نه چندان زیاد و شدید روبرو می شود؛ جنین نیز معمولا مشکل خاصی ناشی از پاروویروس B19 نخواهد داشت. در در صد خیلی کمی از زنان باردار(کمتر از ۵ در صد) واغلب درنیمه اول دوران بارداری، سقط جنین و یا کم خونی شدید جنین می تواند از علت های ابتلا به پارو ویروس باشد. خوشبختانه تاکنون موردی از نقص نوزاد یا عقب افتادگی مغزی او به علت پارواویروس B19 دیده نشده است.
کاهش تولید گلوبول های قرمز مشکلی است که بیشتر بیماران در مدت درگیری با بیماری با آن مواجه می شوند.اما برای بیماران با کم خونی داسی شکل یا اسفروسیتوزیس ارثی این مشکل بسیار جدی و خطرناک می باشد. این مشکل جدی و خطرناک بحران آپلاستیک نامیده می شود که با تزریق خون و یا استفاده از ایمونوگلوبولین جبران می‌شود.
برای بیماران مبتلا به ایدز که با این ویروس بر خورد کرده اند اغلب دچار کم خونی مزمن می شوند درمان با اریتروپویتین و ایمونو گلوبولین برای آنها توصیه می شود..
در یک آزمایش خون با استفاده از مقادیر IgM و IgG برای پاروویروس B19 می توان نتیجه گرفت که شخص این عفونت را ندارد یا در برابر این بیماری ایمنی ندارد و در صورتیکه در تماس باآن قرار بگیرد ممکن است مبتلا شود، یا اخیرا دچار این عفونت شده است.
پیشگیری از بیماری پنجم
متاسفانه برای پیش گیری از ابتلا به پاروویروس B19هیچ واکسن یا دارویی وجود ندارد .
شستن دست ها به دفعات زیاد و به طور مرتب احتمالا روشی مؤثر برای کاهش سرایت پاروویروس توصیه می شود.
از آنجا که افراد مبتلا به بیماری پنجم، قبل از ظهور کهیردرآن ها، واگیر دار هستند پس دور نگهداشتن آنها از محیط کار، محل نگهداری کودکان(مهد کودک ها) ، مدارس و مؤسسات از انتشار پاروویروس B19 احتما لا جلوگیری نخواهد کرد.
درمان بیماری پنجم
برای درمان یا بهبودی از عفونت های B19 پایدار در بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی از ایمونوگلوبولین های تجاری که حاوی آنتی بادی های خنثی کننده برای پاروویروس انسانی می باشد استفاده می کنند.