آمیب های آزادزی

در طبيعت تيره ها و راسته هاي زيـادي از آميـبهـاي بـا زنـدگي آزاد
وجود دارد كه داراي جنسها و گونههاي فراواني هستند. اين آميبها
ارگانيسمهاي هـوازي و داراي ميتوكنـدري هـستند كـه در سرتاسـر
جهان يافت ميشوند. محل زندگي اين آميبها در آبهـاي شـيرين،
آبهاي شور، خاك و گياهان در حال فساد است. وفـور و پراكنـدگي
آميـبهـاي آزادزي در طبيعـت اهميـت زيـادي دارد زيـرا بعـضي از
گونههاي اين آميبها بيمـاريهـاي وخـيم و گـاه بـسيار كـشنده در
انسان و حيوانات ايجاد ميكنند. اعضا چهار جـنس از ايـن آميـبهـا
شامل گونههاي آكانتامبا spp Acantamoeba ،نگلريـا فـولري
Balamuthia منـدريلاريس بالاموثيا، Naegleria fowleri
mandrillaris و ساپينيا ديپلوئيده diploidea Sappinia در
انسان و حيوانات ايجاد بيماري و مرگومير ميكنند. به آميـبهـايي
كه هم زندگي آزاد دارند و هم ميتوانند به حالت انگلـي درآينـد نـام
كلي آميبهاي آمفي زوئيك اطلاق ميشود.
گونههاي آكانتامبا در افراد با سيستم ايمني سالم و نيز در افراد مبـتلا
به نقص سيستم ايمني ايجاد عفونتهاي سيـستم اعـصاب مركـزي،
كراتيت، عفونت ريه، سينوسها و پوست مينمايد.
بالاموثيا مندريلاريس كه در تيره Acanthamoebidae و راسته
Leptomyxida قرار دارد در افراد داراي سيستم ايمني كارآمـد و
نيز در حيوانات ايجاد انسفاليتهاي كشنده مـيكنـد. مـوارد بيمـاري
ناشي از اين گونه سابقا به اشتباه ناشـي از آكانتامبـا و يـا والكامفيـا
تـشخيص داده مـيشـد امـا امـروزه بـا بهبـود ابزارهـا و روشهـاي
تشخيصي موارد شناساييشده اين آميب رو به افزايش است. بالاموثيا
همانند آكانتامبا علاوه بر عفونت سيستم اعصاب مركـزي مـيتوانـد
عفونتهاي ريوي و زخمهاي پوستي نيز در انسان ايجاد كند .
با اينكه در راسـته Schizopyrenida بـيش از 30 گونـه نگلريـا
شناسايي شده است، تنها يك گونه از اين جنس به نام نگلريا فـولري
در نوجوانان و بچهها بـا سيـستم ايمنـي كارآمـد كـه سـابقه شـنا در
آبهاي شيرين دارند، ايجـاد مننگـو انـسفاليت آميبـي حـاد و بـسيار
كشنده ميكند.
آميب آزادزي diploidea Sappinia نيز آميب ديگري است كه
اخيرا به عنوان عامل ايجادكننده مننگوانسفاليت در انسان مطرح شده
است. اين آميب در يك بيمار با سيستم ايمني كارآمد كه با حيوانـات
سروكار داشته است شناسايي و جدا شده است .ساپيننيا بـه طـور
معمول در خاكهاي محتوي مدفوع حيواناتي نظير گـاو، گـاوميش و
گوزن يافت ميشود.
آكانتامبا، نگلريا و بالاموثيا از عفونتهـاي سيـستم اعـصاب مركـزي
حيوانات نيز جداسازي و شناسايي شدهاند. در حيوانات نشان داده شده

كه علاوه بر نگلريا فولري گونه ديگري به نام نگلريا استرالين سيس
australiensis.N نيز ميتواند از طريـق بينـي در مـوش ايجـاد
عفونتهاي تجربي كند لذا احتمالاً اين گونه نيز ميتواند يك پاتوژن
بالقوه باشد. همچنين كراتيتهـاي آميبـي ناشـي از آكانتامبـا نيـز در
حيوانات مختلف گزارش شده است.
با توجه به افزايش روزافزون دانش بشري در مورد آميبهاي آزادزي
در آينده ممكن است جنسها و گونههاي بيشتري از اين آميبها بـه
عنوان عوامل بيماريزاي انسان و حيوانات شناسايي شوند. همچنـين
با توجه به وخامت بيماريهاي ناشي از اين آميبها، افزايش آگـاهي
و توجه به اين آميبها داراي اهميت است.
جـــنس Acanthamoeba (Volkonsky, 1931) -1
آكانتامبا
اعضا جنس آكانتامبا از جمله فراوانترين آميبهاي موجود در طبيعت
هستند. اولين بار در سال 1913مرحلـه كيـست گونـهاي از آكانتامبـا
توسط Puschkarew از گرد و غبار جدا و شناسايي شـد وي ايـن
آميــب را polyphagus Amoeba ناميــد. در ســال 1930
آكانتامبا به عنوان آلودهكننـده محـيط كـشت قـارچ كريپتوكوكـوس
توسط كاستلاني شناسايي شد. يك سال بعد يعني در سال 1931 نام
آكانتامبا به عنوان يـك جـنس از آميـبهـا توسـط Volkonsky
مطرح شد. براساس پارامترهاي مرفولوژيك 24 گونه آكانتامبا تاكنون
شناسايي و نامگذاري شده اسـت .همچنـين تعـدادي از گونـههـا
نامگذاري نشده وجود دارد كه بر اساس مطالعـات ژنـوم ي شناسـايي
شدهاند. گونههاي نامگذاري شده عبارتند از:
A.astronyxis, A.castellanii, A.commandoni,
A.culbertsoni, A.divionensisi, A.echinulata,
A.griffini, A.hatchetti, A.healyi, A.jacobsi,
A.tubiashi, A.lenticulata, A.lugdunensis, A.
mauritaniensis, A. palestinensis, A. pearcei,
A. polyphaga, A.pustulosaj, A.quina,
A.rhysodes, A.royreba, A. tevensoni,
A.triangularis, A.paradivonensis
گونههاي آكانتامبا را در سرتاسر جهان در خـاك، آب، روي پوسـت و
ساير بافتها در انسان و حيوانات ميتوان يافت. آكانتامبا به دو شكل
ترفوزوئيت و كيست مشاهده ميگردد. انـدازه ترفوزوئيـتهـا 45-20
ميكرون و بسته به گونه گاه تا 50 ميكرون نيز متغيـر اسـت. پاهـاي
كاذب سوزني شكل وخار مانند (آكانتوپوديا) بوده و حركت ترفوزئيـت
كند و آهسته است. سيتوپلاسم گرانوله و داراي ارگانلهـاي مختلـف
نظير دستگاه گلژي، واكوئلهـاي غـذايي متعـدد، ريبـوزومهـاي آزاد
منفرد و شبكه اندوپلاسميك، ميتوكنـدري و يـك واكوئـل انقباضـي

جهت خارج كردن آب اضافي از سيتوپلاسم ميباشـد. هـسته گـرد و
حبابي بـوده، بـه طـور متوسـط 6 ميكـرون قطـر دارد و داراي يـك
كاريوزوم درشت و واضح در مركز هسته ميباشد. كـاريوزوم معمـولاً
كروي است و حـدود 5/2 ميكـرون قطـر دارد .ترفوزوئيـتهـا از
طريق تقسيم ساده دوتايي تكثير مييابند. علاوه بر تغذيـه از طريـق
فاگوسيتوز در بررسي اولترا استراكچرثابت شده در سـطح ترفوزوئيـت
آكانتامبا ساختارهايي موقت به نام Cap Food يا آمبوسـتوما ديـده
ميشود كه براي بلعيدن باكتريهـا و مخمرهـا مـورد اسـتفاده قـرار
ميگيرند.
كيستها در هنگامي كه منابع غذايي كاهش مييابند و يا خـشكي و
استرسهاي ديگر محيطي نظير تغيير در درجه حـرارت يـا PH بـه
وجود ميآيد تشكيل ميگردند. اندازه كيستها 20-13 ميكرون است
و داراي جدار دو لايه هـستند. جـدار خـارجي كيـست (اكتوكيـست)
متشكل ازليپيد و پروتئين است و ممكـن اسـت چروكيـده يـا صـاف
باشد. لايه داخلي (اندوكيست) محتوي سلولز است و ممكن است بـه
شكلهاي ستارهاي، گرد، بيـضي يـا چنـدگوش و زاويـهدار مـشاهده
گردد. در بعضي نقاط اندوكيست واكتوكيست بهم وصل شـده اسـت.
كيست فاقد تقسيمات هستهاي است و تنها يك هسته با مشخـصات
هسته ترفوزوئيت دارد. كيـستهـا در برابـر مـواد ضـدعفونيكننـده،
خشكي و نور خورشيد بسيار مقاوم هستند و سالها ممكن است زنده
بمانند. در سـال 1977 محققينـي بـه نـام Pussard و Pons بـر
اساس شكل و اندازه كيست، گونههاي آكانتامبـا را در سـه گـروه بـه
شرح زير تقسيمبندي كردند
گروه اول (I :(اندازه كيست در اين گروه بيش از 18 ميكـرون اسـت،
ديــواره خــارجي كيــست (اكتوكيــست) صــاف و ديــواره داخلــي آن
(اندوكيست) ستارهاي شكل ميباشد.
گروه دوم (II :(انـدازه كيـست از 18 ميكـرون كمتـر اسـت، ديـواره
خارجي كيست چروكيده و ديواره داخلـي بـه شـكلهـاي سـتارهاي،
بيضي، مثلثي مشاهده مـيشـود. اعـضا ايـن گـروه در طبيعـت و در
آلودگيهاي انساني شايعتر هستند مانندگونههاي polyphaga.A
A.castellani و
گروه سوم (III :(اندازه كيست كمتـر از 18 ميكـرون اسـت، ديـواره
خارجي كيست صاف و نازك و ديواره داخلي آن مدور ميباشد .
با توجه به اينكه خـصوصيات مرفولوژيـك تـا حـدودي تحـت تـأثير
شرايط محيطي و وضعيت كشت ميباشد امروزه استفاده از معيارهاي
ايمنولوژيك، بيوشيمايي، فيزيولـوژيكي و ژنتيكـي بـراي شناسـايي و
طبقهبندي گونههاي آكانتامبـا كـاربرد پيـدا كـرده اسـت. اسـتفاده از
تكنيـكهـاي ملكـولي بـه ويـژه مقايـسه سـكوانس ژنهـاي 18 s
rRNA در شناسايي و فيلوژني گونههاي آكانتامبا كـاربرد بيـشتري
يافته است. با استفاده از ايـن تكنيـك تـاكنون 17 ژنوتيـپ مختلـف
آكانتامبا (T17-T1 (شناسايي شده است
اغلب گونههاي آكانتامبـا جـدا شـده از محـيط و نيـز از نمونـههـاي
كلينيكي از نظر ژنوتيپ در گروه T4 و از نظر مرفولوژيـك در گـروه
دوم (II (قرار دارند.
در ايران نيز گونههاي مختلف آكانتامبا بارها از منـابع آب و خـاك در
مناطق مختلف جداسازي شـده اسـت كـه متعلـق بـه ژنوت يـپهـاي
است بوده T4 ًخصوصا مختلف
گونههاي آكانتامبا به راحتي در محيط كشت آگار غير مغـذي كـه بـا
باكتريهايي نظير اشرشيا كلـي همـراه شـده باشـد كـشت و تكثيـر
مييابند. باكتريها علاوه بر اينكه يك منبع غـذايي بـراي آكانتامبـا
محسوب ميشوند به عنوان يك هم زيست نيـز مـيتواننـد در درون
ترفوزوئيت و كيست اين آميـب در شـرايط نامـساعد محيطـي حفـظ
شوند. گونـههـاي آكانتامبـا موجـود در خـاك بـه عنـوان شـكارچ ي
باكتريها و كنترلكننده جمعيت باكتريايي خاك مطرح شدهاند
اين گونهها با دارا بودن آنزيمهـاي باكتريوليتيـك قادرنـد بـه خـوبي
ديواره باكتريها را شكسته و آنها را به عنوان منبـع غـذايي مـصرف
كنند. از طرفي بعضي از باكتريهـا بـه عنـوان هـم زيـست در درون
سيتوپلاسم آكانتامبا تكثير مييابند. وجود بـاكتريهـاي بيمـاريزاي
انسان نظير لژيونلا، ويبريوكلرا، مايكوبـاكتريوم، هليكـو بـاكتريوم در
درون گونههاي آكانتامبـا بارهـا بـه اثبـات رسـ يده اسـت. بعـضي از
گونههاي آكانتامبا به عنوان مخزن لژيونلا در طبيعت مطرح شدهاند.
انتقال آكانتامبا به انسان توسط كيستها صورت ميگيرد، كيـستهـا
همراه آب، خاك، گرد و غبار از خارج بدن و يا از يك كانون اوليـه در
ريه، بيني و حتي زخمهاي پوستي ميتوانند به بافـتهـاي بـدن وارد
شده و ايجاد بيماريزايي كنند. ترفوزوئيت و كيست آكانتامبا از مخاط
بيني افراد سالم جدا و شناسايي شده است لذا عفونـتهـاي سيـستم
اعصاب مركزي در افراد ناتوان ميتواند منشأ دروني داشته باشـد و از
طريق گردش خون صورت پذيرد. تهاجم بافتي گونـههـاي آكانتامبـا
نسبتاً آهـسته اسـت و بافـت آلـوده را بـه سـو ي تـشكيل گرانولومـا
ميكشاند. بدين خاطر ترفوزوئيتهاي آميب در بافت فرصـت تبـديل
شدن به كيست را دارند و در بررسي پاتولوژيك بافتهاي آلـوده هـم
ترفوزوئيت و هم كيست قابل مـشاهدهانـد. ضـايعات گرانولومـاتوزي
مزمن ناشي از گونههاي بيماريزاي آكانتامبا در بافتهاي مغز، كليه،
كبد، طحال، پوست، رحم و پروستات گزارش شده است .
ضايعات چشمي ناشي از تهاجم آكانتامبا عمدتاً به صورت زخـمهـاي
قرنيه، كراتوكنژكتيويت و يووئيت (التهاب يك يا هر سه قسمت يووهآ
شامل عنبيه، جسم مژگاني و مـشيميه) بـروز مـيكنـد. آكانتامبـا بـه
واسطه پروتئيني به نام پروتئين متصل شونده به مانوز ( Mannose

n Binding (بـه گليگـوپروتئينهـاي محتـوي مـانوز در
سلولهاي اپيتليال قرنيه چسبيده و با سيتوليز و فاگوسيتوز سلولهاي
اپـيتليـال قرنيــه و نيـز از طريــق تحريـك پديــده مـرگ ســلولي
برنامهريزي شده باعث ايجاد كراتيت ميگردد. پروتئازها و آنزيمهـاي
متعددي از آكانتامبا جدا شده كه سيتوليز سلولهاي قرنيه را تـسهيل
ميكند. كراتيت آكانتامبايي با قرمزي و درد شـديد چـشم همـراه بـا
آبريزش، التهاب قرنيـه و تـرس از نـور همـراه اسـت. ارتـشاح حلقـه
مانندي در استروماي چشم ممكن است ديده شود كه به طـور عمـده
از نوتروفيلها تشكيل شده است. كراتيت آكانتامبايي اگر درمان نشود
ممكن است به اولسر و سوراخ شدن استروما، كاهش بينايي و نهايتـاً
كوري منجر شود. به طور معمول تنها يكي از چشمها گرفتار ميشود
اما ممكن است هر دو چشم نيز همزمان مبتلا شـوند. در مـوارد نـادر
آكانتامبا ميتواند بـه شـبكيه راه يافتـه و ايجـاد كوريورتينيـت كنـد.
كراتيتهاي آكانتامبايي اغلب در تـشخيص بـاليني بـا كراتيـتهـاي
ويروسي و يا قارچي ممكن است اشتباه شوند .
گونههاي متعددي از آكانتامبا شامل:
A.castellani, A.palestiniensis, A.griffini,
A.culbertsoni, A.polyphaga, A.lugdunensis,
A.hatchetti, A.rhysodes, A.quina.
تاكنون از عفونتهاي چشمي جدا شدهانـد .گونـههـاي آكانتامبـا
كاستلاني و آكانتامبا پلي فاگا نسبت به ساير گونهها وفور بيشتري در
آلودگيهاي چشمي دارنـد. بـا توجـه بـه شـيوع اسـتفاده از لنزهـاي
تماسي، بروز كراتيتهاي آكانتامبايي به طور قابـل تـوجهي در حـال
افزايش است. كراتيتهاي آكانتامبايي در كشور ما نيـز شـيوع دارد و
عموماً در افراد 25-15 سال ديده ميشود .بررسـيهـاي انجـام
شده با روشهاي ملكولي نشان داده كـه اكثـر مـوارد كراتيـتهـاي
آكانتامبــايي شناســايي شــده در ايــران مربــوط بــه گونــههــاي
بــوده A.castellani, A.palestiniensis, A.griffini
است.
كراتيتهاي آكانتامبايي منشا آندوژن ندارد و اكثـراً در افـراد سـالم و
جوان خصوصاً كـساني كـه از لنزهـاي رنگـي و نيـز لنزهـاي درون
چشمي طبي استفاده ميكنند اتفاق ميافتد. مطالعات نـشان داده كـه
بيش از 80 %كراتيتها آميبي در استفادهكنندگان از لنزهـاي تماسـي
بوده است. استفاده از لنزهاي نرم و سـخت درون چـشمي مـيتوانـد
روي قرينه ايجاد خـراشهـاي بـسيار ريـز كنـد. اگـر محلـولهـاي
نگهدارنده يا سرمهاي شستشو دهنده اين لنزهـا آلـوده بـه آكانتامبـا
باشد، محيط بين لنز و قرنيه مكان بسيار مناسبي براي استقرار و رشد
آميب و وارد شدن آن به بافت از طريق اين خـراشهـا خواهـد بـود.
همچنين كراتيت به دنبال ضربه به قرنيه و ايجاد خراشهاي كوچك
و سپس وارد شدن آكانتامبا همراه آب، گرد و غبار و انگـشتان آلـوده
نيز ميتواند اتفاق افتد. اگر چه در آمريكا و اروپا اكثر مـوارد كراتيـت
آميبي در استفادهكنندگان از لنزهاي چشمي است اما گزارش شده در
هندوستان اكثر موارد كراتيت آميبي متعاقب تروما و ضربات وارده بـه
چشم ميباشد .امروزه ثابت شـده جهـت اسـتقرار آميـب و بـروز
بيماري وجود خراش و آسـيب در قرنيـه حتـي در حـد ميكروسـكپي
ضروري است.
آلودگي سيستم اعصاب مركزي بر خـلاف كراتيـت عمـدتاً در افـراد
ناتوان و ضعيف، افراد الكلي و يـا مبـتلا بـه ديابـت، نارسـايي كليـه،
بيماريهاي بدخيم، سل و نيز در افراد پير و افراد با ايمنـي سـركوب
شده همانند گيرندگان پيوند مشاهده ميشود، همچنين ممكن اسـت
در افراد سالم و داراي سيستم ايمني كارآمد نيز ديده شود. بيماري در
هر فصلي از سـال ممكـن اسـت اتفـاق افتـد. دوره كمـون بيمـاري
مشخص نيست و ممكن است به فاصله زماني هفتهها يا ماهها بـراي
ظهور علائم نياز باشد. انسفاليتهاي آميبي ناشي از آكانتامبا كـه بـه
(Granulomatous Amoebic Encephalitis) نــام
GAE معروف است اگر چه ممكن است باعث ضايعات حاد التهابي
مغز و مننژ شود اما اغلب سـبب يـك انـسفاليت مـزمن موضـعي در
بيماران ميگردد. لذا بيماري برق آسا نبـوده و تـدريجي اسـت. سـير
بيماري كند است و ممكن است چندين هفته تا ماههـا طـول بكـشد.
علائم عمده انسفاليتهـاي آكانتامبـايي شـامل سـردردهاي شـديد،
سفتي گردن، بهم ريختگي وضعيت رواني، تهوع، استفراغ، تب اندك،
خوابآلودگي، اختلالات بينايي، فلج يك طرفه بدن، حملات تشنجي
و اغما ميباشد. نيمكرههاي مغزي اغلب ملتهب و داراي كانونهـاي
متعدد نكروز موضعي است كه در سيتي اسكن به صورت تودههـاي
فضاگير منفرد يا متعدد مشاهده ميشـوند .در بررسـي پـاتولوژي
همچنــين نكــروز خــونريزيدهنــده شــديد، ادم متوســط تــا شــديد
نيمكرههاي مغزي نيز مشاهده ميگردد. شايعترين گونههاي آكانتامبا
كه در ايجاد GAE دخيل هستند عبارتند از:
A.castellani, A.culbertsoni, A.polyphaga,
A.astronyxis, A.healyi, A.divionensis.
عفونت آكانتامبـايي سيـستم اعـصاب مركـزي عـلاوه بـر انـسان در
گوريل، ميمون، سگ، گوسفند، گـاو، اسـب، كـانگور و بـه عـلاوه در
پرندگان، خزندگان، دوزيستان، ماهيها و بيمهرگان نيز گزارش شده
است .
آكانتامبا در بعـضي افـراد خـصوصاً در مبتلايـان بـه ايـدز مـيتوانـد
زخمهاي مزمن پوستي، آبسه يا ندولهاي اريتماتوز به ويـژه در ريـه
ايجاد كند. در هيستوپاتولوژي زخـمهـاي پوسـتي ناشـي از آكانتامبـا
كانونهاي نكروزه متشكل از سلولهاي التهابي همـراه بـا كيـست و

ترفوزوئيت آميب مشاهده ميگردد. التهاب عروق نيز ديده مـيشـود.
عفونتهاي ثانويه قارچي، باكتريايي و ويروسي نيز بـا ايـن زخـمهـا
همراه ميشود. زخمهاي پوستي ناشي از آكانتامبا در مبتلايان به ايدز
شايع است و ممكن است به تنهايي و يا همراه بـا گرفتـاري سيـستم
اعصاب مركزي ديده شود. اين زخمها همچنين در افراد غير مبتلا به
ايدز كه دچار انسفاليت آميبي هستند و نيز در كساني كه پيوند عـضو
شدهاند يا داروهاي سركوبكننده ايمني دريافت ميدارند نيز گـزارش
شده است. ميزان مرگومير در ابتلا پوست بـدون درگيـري سيـستم
اعصاب مركزي 37 %و همراه با GAE به ميزان 100 %اعلام شـده
است .
تا قبل از سال 1989 به علت در دسترس نبودن محيطهاي كـشت و
روشهاي سرولوژيك مناسب تشخيص انسفاليتهـاي گرانولومـاتوز
آميبي از طريق بيوپسي و يافتن كيست و يا ترفوزوئيتها در بافـت و
يا مايع مغزي نخاعي و در مورد كراتيتهاي آميبي با يافتن كيست يا
ترفوزوئيت در آزمايش مستقيم يـا رنـگ آميـزي تراشـههـاي قرنيـه
صورت ميگرفت. امروزه براي جداسـازي و تـشخيص عفونـتهـاي
آكانتامبايي سيستم اعصاب مركزي، چشم و ساير بافـتهـا از كـشت
نمونه روي محيط آگار غير مغذي 5/1 %كه با باكتري اشرشـيا كلـي
همراه شده باشد استفاده ميگردد. معمولاً پـس از دو تـا سـه روز در
محيط كشت ارگانيسم رشد كرده و قابل شناسايي ميشود ولي بهتـر
است نمونههاي كشت داده شده تا دو هفتـه نگهـداري و در صـورت
عدم رشد در اين مدت منفـي گـزارش گردنـد. گونـههـاي آكانتامبـا
همچنين توانايي رشد خالص در محـيطهـاي كـشت آگزنيـك را دارا
ميباشند. با توجه به وجود سلولز در ديواره كيستها ميتـوان بـا بـه
كارگيري ميكروسكوپ فلئوروسنت از رنـگآميـزي كـالكوفلور بـراي
شناسايي كيستها استفاده كرد. همچنـين بـا اسـتفاده از ايـن روش
ميتوان كيستهاي چسبيده به ديواره لنزهاي آلوده را در نمونههايي
كه آزمايش مستقيم يا رنگآميزي تراشههاي قرنيه منفي ميشوند به
راحتي نـشان داد. امـروزه تـستهـاي سـرولوژيك كارآمـدي بـراي
شناسايي و نشان دادن آنتيبادي بر عليه آكانتامبا ابـداع شـده اسـت.
اگر چه تاكنون چندين آنتيبـادي منوكلنـال بـر عليـه آنتـيژنهـاي
اختصاصي گونههاي آكانتامبا عرضه شده است. اما چون تـستهـاي
سرولوژيك در دسترس و تجارتي قادر به شناسـايي آنتـيبـاديهـاي
اختصاصي گونه نميباشند لذا شناسايي و افتراق در حد گونه بـا ايـن
تستها مقدور نيست .براي شناسايي عفونتهاي پوستي علاوه
بربيوپسي و رنگآميزي نمونه ميتوان از محـيطهـاي كـشت و نيـز
رنگآميزي كالكوفلور استفاده نمود.
بـراي شناسـايي عفونـتهـاي آكانتامبـايي روش سـريع، حـساس و
اختصاصي PCR نيز توسط محققين مختلـف بـه كـار گرفتـه شـده
است. با استفاده از اين روش علاوه بـر شناسـايي عفونـت مـيتـوان
عامل را در حد گونه نيز شناسايي كرد.
درمان GAE و كراتيتهاي آميبي بسيار مـشكل و گـاهي نـاموفق
است. به نظر ميرسد گونههاي آكانتامبـا مقـاومتـرين اسـترينهـاي
آميبهاي آزادزي نسبت به درمان بوده و قادرند داروها را بـ ه خـوبي
تحمل كنند.درمان با يـك دارو بـه شكـست مـيانجامـد و لـذا
معمولاً درمان با تركيبي از داروها صورت ميپذيرد.
در كراتيتهاي ناشي از آكانتامبا عليرغم درمان دارويي طولاني مدت
ممكن است دارو درماني با شكست مواجه گردد و به كراتوپلاسـتي و
يا پيوند قرنيه نياز شود خصوصاً در آلودگي به polyphaga.A كه
كيـستهـاي آن بـسيار مقـاوم هـستند و بـه تعـداد بـسيار زيـاد در
تراشههاي قرنيه مشاهده ميگردند. در حـال حاضـر بهتـرين درمـان
دارويي كراتيتهاي آميبي استفاده از پروپاميدين ايزوتيونات همراه بـا
ميكونـازول اسـت .داروهـاي (primaricin و Rifampin(
Natamycin نيز در درمان كراتيت آميبي بـه كـار گرفتـه شـده و
مؤثر ميباشند. درمان ممكن است از يكماه تا يكسال طول بكشد.
پس از درمان نيز با توجه به مقاومت كيستها بيمار بايد مرتباً از نظر
عود بيماري تحت نظر قرار گيرد.
درمان GAE اگر چه بسيار مشكل است و موارد زيادي از آن بعد از
مرگ تشخيص داده ميشود اما گزارشات درمـان موفقيـتآميـز ايـن
بيماري و نيز درمان درگير شدن سيـستم اعـصاب مركـزي متعاقـب
زخمهاي پوستي ناشي از آكانتامبا، موجود است. با توجه به مـرگآور
بودن اين بيماري تشخيص سـريع و درمـان در مراحـل اوليـه داراي
اهميت زيادي اسـت. در درمـان ايـن مـوارد از تركيبـي از داروهـاي
پنتاميــدين ايزوتيانــات، ســولفاديازين، فلوســيتوزين وفلوكنــازول يــا
ايتراكنازول استفاده شده است .
براي درمان زخمهاي پوستي ناشي از آكانتامبا كه به درگيري مغز يـا
ساير بافتها منجر نـشده باشـد از داروهـاي موضـعي كلوهگزيـدين
گلوكنات و پماد كتوكونازول استفاده شده است.
براي پيشگيري از ابتلا به آكانتامبا، در كساني كه از لنزهاي چـشمي
خصوصاً لنزهاي غير طبي جهت تغيير رنگ چشم استفاده مـيكننـد،
مهمترين عامل خطر محلولهاي شستشودهنده خصوصاً سـرمهـاي
فيزيولوژي دستساز ميباشد. احتمـال آلـودگي ايـن محلـولهـا بـه
كيست آكانتامبا بسيار زياد اسـت لـذا بايـد هميـشه از محلـولهـاي
استريل استفاده كرد. ظرفهاي نگهداري لنزها نيـز بايـد مرتبـاً ضـد
عفوني و جوشانده شود. شستشوي دستها بـا آب و صـابون هنگـام
قراردادن لنز درون چشم نيز در جلوگيري از انتقال آلـودگي از طريـق
انگشتان مؤثر است. هنگام شنا يا استحمام بايد لنزها از چـشم خـارج
شوند. در مورد عفونتهاي سيستم اعصاب مركـزي چـون عمـدتاً در

افراد ضـعيف و نـاتوان اتفـاق مـيافتـد، پيـشگيري چنـدان مـؤثري
نميتوان كرد. درمان بيماريهاي زمينهاي در اين افراد داراي اهميت
زيادي است. همچنين تشخيص به موقع زخمهاي پوستي اكانتامبايي
و درمان آنها ميتواند از انتشار بيماري بـه سيـستم اعـصاب مركـزي
پيشگيري كند. كلر اگر چه در غلظتهاي بالا ميتواند كيـستهـاي
آكانتامبـا را از بـين ببـرد ولـي در عمـل سـوپركلرينه كـردن آب در
رودخانهها و درياچهها مقدور و عملي نميباشد.
Balamuthia mandrillaris (Visvesvara G etal,
1993) 2
– بالاموثيا مندريلاريس
اولين بار در سال 1986 ترفوزوئيت وكيستهاي يك آميب كه از نظر
مرفولوژيكي با گونههاي آكانتامبا تفاوت داشـت از مغـز يـك بـابون
مندريل (sphinx Papio (حامله كه در كاليفرنيا فوت كـرده بـود
جداســازي شــد. ايــن آميــب ابتــدا بــه عنــوان گونــهاي از تيــره
Leptomyxidae شناسايي و بالاموثيـا منـدريلاريس نامگـذاري
شد اما در سال 1993 مورد بررسـي مجـدد قـرار گرفـت و بـه علـت
تفاوتهايي كه با گونههاي لپتوميكسيده داشت در جـنس و گونـهاي
جديد تحت عنوان mandrillaris Balamuthia طبقـهبنـدي
شد .اين جـنس و گونـه در تيـره Acanthamobidae قـرار
گرفت. بالاموثيا مندريلاريس تنها گونه از اين جنس است كه تاكنون
به عنوان يكي از عوامل ايجادكننـده انـسفاليت گرانولومـاتوز آميبـي
GAE در انسان و حيوانات شناسايي و معرفـي شـده اسـت. اولـين
مورد آلودگي سيستم اعصاب مركـزي انـسان بـه بالاموثيـا در سـال
1991 شناسايي گرديد .عفونت مغزي ناشـي از بالاموثيـا شـبيه
GAE ناشي از آكانتامبا است و در افراد با سيـستم ايمنـي سـركوب
شده و نيز در معتادان تزريقي و همچنين در افـراد بـا ايمنـي كارآمـد
خصوصاً در بچههـا و همچنـين در افـراد بـالغ گـزارش شـده اسـت .
بيماري دورهاي تحت حاد يـا مـزمن دارد كـه دو هفتـه تـا دو سـال
ممكن است طول بكشد. موارد بيماري تغييرات فصلي ندارد و در هـر
زمـان از سـال مـيتوانـد اتفـاق افتـد. انـسفاليتهـاي گرانولومـاتوز
بالاموثيايي در حيوانات مهرهدار مختلف شامل گوريل، بابون، ميمون،
سگ، گوسـفند، اسـب و پريمـاتهـا گـزارش شـده اسـت و هماننـد
انسفاليتهاي آكانتامبايي سير كند و تدريجي دارد. زخمهاي پوسـتي
ناشي از بالاموثيا نيز در انسان و حيوانات گزارش شده است.
بالاموثيا در واقع يك آميب موجود در خاك است. در چرخـه زنـدگي
بالاموثيا همانند آكانتامبـا دو مرحلـه ترفوزوئيـت و كيـست مـشاهده
ميگردد. ترفوزوئيت پلي مرفيك بوده و به اشكال گونـاگون كـشيده،
شاخهشاخه، بيضي و مدور مشاهده ميشود. اندازه ترفوزوئيت 60-12
ميكرون و به طور متوسط 30 ميكرون است. ترفوزوئيت معمولاً يـك
هستهاي است اما ممكن است گـاهي بـه صـورت دو هـستهاي نيـز
مشاهده شود. هـسته محتـوي يـك كـاريوزوم درشـت و متـراكم در
موقعيت مركزي است. گاهي اوقات خصوصاً در بافـت آلـوده ممكـن
است كاريوزوم به صورت دو يا سه تكه مشاهده شود. پاهـاي كـاذب
انگشتي و گاه پهن است و الگوي حركت عنكبوتي است. منابع تغذيه
بالاموثيا در طبيعت به خوبي مشخص نشده اسـت ترفوزوئيـتهـا در
محيط كشت و نيز در خاك ميتوانند از ساير آميبها نظير آكانتامبا و
نگلريا تغذيه كنند.
كيستها 30-12 ميكرون و به طور متوسط 15 ميكرون قطر دارنـد.
داراي يك هسته با مشخصات هـسته ترفوزوئيـت و فاقـد تقـسيمات
هستهاي متوالي ميباشند. ديواره كيست در بررسي بـا ميكروسـكوپ
نوري دو لايه است. لايه خارجي ناصاف و مضرس اسـت ولـي لايـه
داخلي صاف و گرد ميباشد. در بررسـي بـا ميكروسـكوپ الكترونـي
ديواره كيست متشكل از سه لايه ميباشد. لايه خارجي (اكتوكيـست)
نامنظم و نازك، لايه داخلـي (اندوكيـست) ضـخيم و مـنظم و لايـه
مياني (مزوكيست) فيبري و بيشكل است. ديـواره كيـست بالاموثيـا
فاقد منفذ است .
بالاموثيا بر خلاف آكانتامبا در محيط كشت آگار غير مغذي نشا شـده
با باكتريها رشد و تكثير نمييابد و يا بسيار كند و بـه سـختي زيـاد
رشد ميكند. اما توانايي رشـد در محـيطهـاي كـشت سـلولي و نيـز
محيطهاي كشت خالص و آگزنيك را دارد. در اين محـيطهـا زمـان
لازم براي دو برابر شدن آميب 28-21 ساعت محاسبه شده است.
راه انتقال بالاموثيا به انسان همانند آكانتامبا از راه بينـي و استنـشاق
گرد و غبار آلوده و نيز از زخمهاي پوستي و از طريق گردش خـون از
ريه ميباشد. با اينكه حيوانات متعددي به اين آميب مبتلا مـيشـوند
ولي مخزن بودن حيوانات به اثبات نرسيده است. خاكهاي كمپوست
و محتوي كود ميتوانند منبـع آلـودگي انـسان محـسوب شـوند .
گزارشي مبني بر انتقال اين آميب از طريق آب و شنا كردن يا شيرجه
زدن در آبها وجود ندارد.
در مدل موش آزمايشگاهي با نقص سيستم ايمني تلقيح بالاموثيـا از
راه بيني نشان داده كه اين آميب با چسبيدن به سلولهاي اپيتليـوم
بيني خود را به عصب بويايي رسـانده و از طريـق صـفحه غربـالي و
استخوان اتموئيد خود را به بافت مغز ميرساند. از سال 1990 تاكنون
حدود 150 مورد آلودگي انسان به بالاموثيـا از نقـاط مختلـف جهـان
گزارش شـده اسـت .اكثـر مـوارد انـسفاليتهـاي گرانولومـاتوز
بالاموثيايي از كشورهاي امريكاي لاتين شامل پرو، آرژانتين، برزيـل،
مكزيك، ونزوئلا و همچنين از ايالات متحده، ژاپن، تايلند، استراليا و
از كشورهاي اروپايي شامل چكسلواكي، پرتغال و انگلـستان گـزارش
شده است .از آنجايي كه انسفاليتهاي بالاموثيايي با بسياري از انسفاليتهاي ديگر

علائم مشابهاي دارد و آزمايشگاههاي محـدودي
توانايي و امكان شناسايي اين آميب را دارند و نيـز از طرفـي آگـاهي
پزشكان از اين آميب و بيماريهاي ناشي از آن محدود است به نظـر
ميرسد موارد واقعي ابتلا و مرگ در اثر اين آميب بسيار بيشتر باشد.
بالاموثيا براي آلوده كردن و ايجاد ضايعات در بافت سيستم اعـصاب
مركزي انسان و حيوانـات هماننـد آكانتامبـا از آنـزيمهـاي متعـددي
همچون متالوپروتئازها استفاده ميكند. ايـن آميـب هماننـد آكانتامبـا
ايجاد كانونهاي نكروز هموراژيك در قسمت مياني مغز، ساقه مغـز،
تالاموس و مخچه ميكند. بر خـلاف آكانتامبـا اكثـر مـوارد GAE
ناشي از بالاموثيا كه گـاهي (Encephalitis Amoebic Balamuthia(
BAE نيز ناميده ميشود در بچهها و افراد بزرگسال داراي سيـستم
ايمني كارآمد اتفاق ميافتد. بيماران مبتلا به BAE عمدتاً زخمهاي
پوستي، گرفتاري بيني و سينوسها و يا ابتلا حفره گـوش را نيـز بـه
همراه دارند. زخمهاي پوستي، بدون درد با قطـر چنـد سـانتيمتـر و
ضخامت چند ميليمتر و اغلب در صورت هـستند امـا ممكـن اسـت
روي تنه، دستها و پاها هم ايجاد شوند. در اكثر بيماران يـك زخـم
پوستي مشاهده ميشود ولي ممكن است زخمهاي متعـدد نيـز ديـده
شوند. فاصله بين ضايعات پوستي و ظهور علائم ابتلا عصبي از يـك
ماه تا دو سال طول ميكشد.
علائم گرفتاري سيستم اعصاب مركزي در ابتدا به صـورت سـردرد و
ترس از نور است و به دنبال آن تهوع، اسـتفراغ، تـب، كـاهش وزن،
درد عضلات، سفتي گردن، تغييـرات شخـصيتي، فلـج نيمـه بـدن و
تشنج ديده ميشود.
تشخيص ابتلا به بالاموثيا با بيوپسي و بررسي بافت مغـز يـا پوسـت
است. شناسايي و جدا سازي اين آميب در مايع مغزي نخـاعي آسـان
نبوده و تنها يك گزارش از تشخيص آلـودگي بـا اسـتفاده از بررسـي
مايع مغزي نخاعي وجود دارد. قسمت اعظـم مـوارد آلـودگي پـس از
مرگ و در اتوپسي شناسايي شده است. در بررسي مقـاطع بـافتي بـا
ميكروسكوپ نوري افتراق بالاموثيا و آكانتامبا با توجه به شباهتهاي
مرفولوژيك آنها بسيار مشكل است. اما بـا اسـتفاده از ميكروسـكوپ
فلئوروسنت و استفاده از آنتي سرمهاي اختصاصي بالاموثيا يا آكانتامبا
ميتوان آنها را از يكديگر افتراق داد. بررسي الكترون ميكروسـكوپي
نيز در اين مورد ميتواند به كار گرفته شود. از راههاي ديگر تشخيص
استفاده از محيط كشت است. نمونههـاي بـافتي جهـت كـشت بايـد
سريع منتقل شوند. در نمونههاي منجمد شده آگر چه كيستها زنـده
ميمانند اما ترفوزوئيتها از بين ميروند. از آنجايي كه بالاموثيا قـادر
به رشد در محيطهاي كشت آگار نشا شده با باكتريها نميباشد ايـن
نمونهها در محيط كشت ردههاي سلولي پستانداران يا در محيطهاي
كشت آگزنيك بايد تلقـيح شـوند. امـروزه روشهـاي ملكـولي نظيـر
PCR نيز در تشخيص آلودگي به بالاموثيا كاربرد يافته اسـت. ايـن
روش خصوصاً براي تـشخيص و يـا تائيـد آلـودگي بـه بالاموثيـا در
نمونههاي بافتي بايگاني و نگهداري شده از بيماران فوت شده قبلـي
به كار گرفته شده است .
در ايران موارد آلودگي انسان يا حيوان به بالاموثيـا شناسـايي نـشده
است اما اين آميب از منابع محيطي و نيز گرد و غبار جدا سازي شـده
است .
اغلب موارد انسفاليتهاي ناشي از بالاموثيا به علـت عـدم تـشخيص
دقيق عامل، مورد درمان با اسـتروئيدها و يـا داروهـاي ضـدباكتري،
ضدقارچ و ضدويروس قرار گرفتهاند كه به دليل بيتـأثير بـودن ايـن
داروها به فوت بيمار منجر شده است. اما دو بيمار در كاليفرنيـا (يـك
مرد 60 ساله و يك دختر بچه 6 ساله) و همچنين يك زن 70 سـاله
مبـتلا در نيويـورك بـا تركيبـي از داروهـاي پنتاميـدين ايزوتيانـات،
سولفاديازين، كلاريترومايسين، فلوكونازول و فلوسيتوزين درمان شده
و بهبود يافتند .با اين وجـود درمـان عفونـتهـاي بـالا موثيـايي
سيستم اعصاب مركزي بسيار مشكل و ميـزان مـرگوميـر آن 98 %
اعلام شده است .در پرو بيماران مبـتلا بـه زخـمهـاي پوسـتي
ناشي از بالاموثيا بـا مـصرف طـولاني مـدت داروهـاي آلبنـدازول و
ايتراكونازول درمان شدند. زخمهـاي بـزرگ را مـيتـوان بـا جراحـي
برداشت تا بارانگلي كاهش يافته و درمان سريعتر و آسـانتـر انجـام
پذيرد.
Naegleria folweri (Carter, 1970) فولري نگلريا- 3
نگلريا فـولري يـك آميـب تـاژكدار در راسـته شـيزوپرينيدا و تيـره
والكامپفيده است. اين آميب در خاك، آبهاي شـيرين، رودخانـههـا،
درياچهها، استخرهاي شنا، چشمههـاي آب گـرم در سرتاسـر جهـان
يافت ميشود. در چرخه زندگي نگلريا سه مرحله ترفوزوئيـت آميبـي،
ترفوزوئيت تاژكدار و كيست مشاهده ميگردد.
اندازه ترفوزوئيت 25-10 ميكرون اسـت. ترفوزوئيـت پاهـاي كـاذب
انگشتي شكل و گاهي پهن و بزرگ با انتهاي نيم دايره دارد كـه بـه
حالت انفجاري تشكيل ميشوند لـذا نگلريـا حركتـي پيـشرونده دارد.
تغذيه ترفوزوئيت از بـاكتريهـا اسـت و تكثيـر آن از طريـق تقـسيم
دوتايي ساده صورت ميگيرد. هسته منفرد، حبابي شكل و داراي يك
كاريوزوم واضح در موقعيت مركزي است. غـشأ هـسته داراي تعـداد
زيادي منفذ است. سيتوپلاسـم ظريـف و گرانولـه اسـت، اكتوپلاسـم
واضح و به خوبي از اندوپلاسم قابل افتراق است. اندوپلاسم محتـوي
تعدادي ميتوكندري دمبل مانند، ريبوزوم، واكوئلهـاي غـذايي، يـك
واكوئل انقباضـي، دسـتهاي از فيلمـانهـاي پروتوپلاسـميك و يـك
واكوئل واضح در انتهاي خلفي در ناحيه مقابـل پاهـاي كـاذب ديـده
ميشود كه اروئيـد Uroid نـام دارد. ايـن واكوئـل از ويژگـيهـاي

تشخيصي است و مرتباً در طـي چنـد ثانيـه پـر و خـالي مـيگـردد.
ميتوكندري به شكلهاي فنجان ماننـد، كـروي و بيـضي شـكل نيـز
ممكن است مشاهده شود. دستگاه گلژي اگر چه به طور واضح ديـده
نميشـود ولـي يـك كمـپلكس شـبه گلـژي كـه از اجـزا غـشايي و
وزيكولهاي پوششدار ساخته شـده اسـت قابـل مـشاهده اسـت . در
بررسي الكترون ميكروسكوپي در سـطح ترفوزوئيـت تعـدادي دهـان
آميبي (Amebastome (با دهانه بادكش مانند مشاهده ميگـردد.
همچنين ترفوزوئيت داراي يك غشأ دو لايه متراكم است كه 10 نانو
متر ضخامت دارد. ميكروفيلامـانهـاي ضـخيم (19-17 نـانومتر) و
نازك (7-5 نانومتر) با طول حـدود 256 نـانومتر و گـاهي بيـشتر در
سيتوپلاسم مشاهده ميشوند كه از نظر مرفولوژي به اكتين وميوزين
شباهت دارند. اين ميكروفيلمانها در حركت آميبي نقش دارنـد .
ميكروفيلمانهـاي نـازك نزديـك غـشأ پلاسـمايي قـرار دارنـد امـا
ميكروفيلمانهاي ضخيم در همه جاي سيتوپلاسم ممكن است يافت
شوند.
ترفوزوئيت تاژكدار يك مرحلهگذرا و موقـت بـوده و گلابـي شـكل
ميباشد. موقعي كه غلظت يوني محيط در بردارنده ترفوزوئيت تغييـر
ميكند، ترفوزوئيت آميبي به ترفوزوئيت تاژكدار تغير حالت ميدهـد
و داراي 1-4 و معمولاً دو تـاژك قـدامي مـيگـردد. ايـن حالـت در
آزمايشگاه با انتقال ترفوزوئيتها به آب مقطر اتفاق ميافتد. در موقـع
تبـديل ترفوزوئيـت آميبـي بـه ترفوزوئيـت تـاژكدار واكوئـلهـاي
سيتوپلاسـميك كـاهش مـييابنـد، body Basal و ريزوپلاسـت
پديدار شده و تاژك شكل ميگيرد. اندازه ترفوزوئيـت تـاژكدار 16-
10 ميكرون است. هستك واضح و همانند هستك ترفوزوئيت آميبـي
در مركز هسته قرار دارد. ترفوزوئيت تاژكدار اگـر چـه بـسيار فعـال
است اما فاقد تكثير بوده همچنين تغذيه نميكند. مرحله تـاژك داري
موقت بوده و معمولاً در طي يك ساعت و كمتر به حالت اوليه بـدون
تاژك برميگردد .
با كاهش منابع غذايي يا نامطلوب شدن شرايط محيطـي ترفوزوئيـت
تبديل به كيست ميشود. انـدازه كيـستهـا 16-13ميكـرون اسـت.
كيست معمولاً كروي داراي جدار دو لايـه از جـنس مـواد موكـوپلي
ساكاريد است كه جدار داخلي (اندوكيست) ضـخيم و كلفـت و جـدار
خارجي (اكتوكيست) نازك است. ديواره كيست اگر چه داراي تعدادي
منفذ است اما ديدن منافذ با اسـتفاده از ميكروسـكوپ نـوري بـسيار
مشكل است. كيست داراي يك هسته با مشخصات هسته ترفوزوئيت
است اما هستك به واضحي هستك ترفوزوئيت نميباشد و تقسيمات
متوالي هسته نيز وجود ندارد. كيستها در بافـتهـاي آلـوده انـساني
تشكيل نميشوند و در برشهاي بافتي مشاهده نميشوند.

بيماريزايي:
نگلريا فولري از راه حفره بيني خصوصاً در هنگام شيرجه زدن يا شـنا
وارد شده و با عبور از استخوان غربالي و از طريق عصب بويـايي بـه
پيـاز بويـايي در فـضاي زيـر عنكبوتيـه رسـيده و از آنجـا بـه سـاير
قسمتهاي سيستم اعصاب مركزي كشيده و منتشر مـيشـوند. ايـن
آميب در انسان ايجاد يك مننگوانسفاليت حاد هموراژيك برق آسـا و
بــــسيار كــــشنده بــــه نــــام Amoebic Primary
Meningoencephalitis) PAM (ميكند. مطالعات گذشـته
نگر و باز بيني لامهاي گسترشهاي بايگاني شده تهيه شـده از مغـز
نشان ميدهد سابقه اين بيماري به سال 1901 برميگـردد. بيمـاري
بــراي اولــين بــار توســط Fowler و Carter در ســال 1965 در
استراليا شرح داده شد، اما آنها عامل بيماريزا را بـه آكانتامبـا نـسبت
دادند. اين بيماري عمدتاً در بچـههـا و نوجوانـاني كـه سـابقه شـنا و
شيرجه در آبهاي شيرين خصوصاً آبهـاي گـرم را دارنـد مـشاهده
ميگردد. بيماري سير بسيار حاد دارد لذا اكثر موارد بدون تشخيص و
مداخله درماني در طي يك هفته و يا حتـي كمتـر از يـك هفتـه بـه
مرگ منجر ميشود. دوره كمون معمولاً پنج روز تا يك هفته پـس از
آب تني و شيرجه ميباشد اما ممكن اسـت بـه كوتـاهي 24 سـاعت
باشد. بيماري بـا علائـم عـصبي حـاد شـروع مـيشـود كـه شـامل
سردردهاي شديد خـصوصاً در دو طـرف پيـشاني، تـب بـالا، سـفتي
گردن، تهوع، استفراغهاي شديد و پرتاپ شـونده، تحريـكپـذيري و
تغييرات رفتاري و بيقراري است. در اواخر دوره بيماري ترس از نور،
خواب آلودگي، هذيان و توهم، دوبيني، از دست دادن حس بويـايي و
چشايي، اختلالات قلبي و اغما ديده مـيشـود. علـت مـرگ معمـولاً
توقف قلبي تنفسي و خيز ريوي ميباشد. در اتوپسي، لبهاي فرونتال
و بويايي و ساقه مغز و مخچه در گير هستند، عنكبوتيه و نـرم شـامه
به طور خطرنـاكي پرخـون هـستند همچنـين پيـاز بويـايي بـه طـور
واضحي نكروزه و هموراژيك است و با ترشحات چركي پوشيده شده
است. بر خلاف عفونـتهـاي آكانتامبـايي و بالاموثيـايي در PAM
مننژ نيز به شدت گرفتار ميشود. مايع مغزي نخاعي كدر، چركـي يـا
خوني و گاهي شفاف است و در هر ميكروليتر آن ممكن اسـت بـيش
از دو هزار عدد گلبول سفيد خصوصاً نوترفيلهـا ديـده شـوند. سـطح
گلوكز در مايع پايين ولي پروتئينها عمدتاً افزايش مييابند.

تشخيص:
اگر چه اكثر موارد پس از مرگ و دراتوپسي شناسايي مـيشـوند امـا
براي تشخيص سريع بيماري ضمن توجه بـه سـابقه شـنا بايـد يـك
گسترش مرطوب از مايع مغزي نخاعي تهيـه و زيـر ميكروسـكوپ و
ترجيحاً با ميكروسكوپ فازكنتر است و استفاده از روش قطره آويزان
از نظر وجـود ترفوزوئيـتهـاي متحـرك مـورد بررسـي قـرار گيـرد.

همچنين ميتوان گسترش تهيه شـده را بـا رنـگ گيمـسا يـا رايـت
رنگآميزي و سپس بررسي كرد. رنگآميزي گرم مناسب نميباشـد.
ترفوزوئيتها با توجه به هسته و كـاريوزوم درشـت مركـزي از سـاير
سلولها قابل افتراق هستند. به علت حاد بودن بيماري در اين مـوارد
كيست مشاهده نميگردد. در صورت مشكوك بودن به ترفوزوئيتهـا
ميتوان آنها را در يك ميليليتر آب مقطر سوسپانسيون كرد و سپس
وجود اشكال تاژكدار را زير ميكروسكوپ بررسي كرد.
با استفاده از محيطهاي آگار غيرمغذي همراه شده با اشرشيا ميتوان
نگلريا را از آب و خاك جداسازي كرد. پليتهاي حاوي محيط كشت
را بايد در دماي 45 درجه انكوبه كرد. همچنين اين آميب را ميتـوان
در محيطهاي كشت سلولي و نيز محيطهاي كشت آگزنيك در دماي
37 درجه تكثير داد .تستهـاي سـرولوژيك كـاربرد چنـداني در
تشخيص اين بيماري ندارند. بـراي شناسـايي آميـب در بافـتهـاي
بيوپسي شده علاوه بر رنگآميزيهاي معمول ميتوان رنـگآميـزي
اختصاصي با استفاده از آنتيباديهاي منوكلنال و يا پليكلنـال را بـه
كار گرفت. از تكنيكهـاي ملكـولي هماننـد PCR و تكنيـكهـاي
بيوشيميايي نظير بررسي الگوي حركت الكترفورزي ايزوآنزيمهـا نيـز
براي شناسايي گونه نگلريا در نمونههاي كـشت داده شـده از محـيط
طبيعي يا بافت آلوده استفاده شده است.

اپيدميولوژي:
براساس بررسي ترادف ژن rRNA SS تاكنون بـيش از30 گونـه
نگلريا شناسايي و شرح داده شده است. اما تنها يك گونه يعني نگلريا
فولري به عنوان عامل بيماريزا شناخته شـده اسـت. بـا ايـن وجـود
تلقيح دو گونه australiensis.N و italica.N به داخل بيني و
يا داخل مغز موش نيز ايجـاد عفونـت كـرده اسـت. ايـن دو گونـه از
عفونتهاي انساني تاكنون جدا نشدهاند.
نگلريا فولري يك گونه گرما دوست است و ميتواند حـرارت 45-40
درجه سانتيگراد را تحمل كند. لذا وفور و تكثير اين آميب در ماههاي
گرم سال بيشتر است و اكثر موارد PAM در ماههاي گرم تابـستان
اتفاق ميافتد كه فعاليت ورزشي در آبها نيز بيشتر اسـت. امـا تنهـا
گرما دوست بودن دليل بيماريزا بودن آن نيست زيرا گونههاي گرما
دوست ديگر نظير lovaniensis.N غير بيمـاريزا مـيباشـند. در
گونههاي پاتوژن نگلريا، آنـزيمهـاي فـسفوليپياز A و ليزوفـسفوليپاز
بيشتر از ساير گونهها است اين آنزيمها باعث تجزيه اسفنگوميلين در
سيستم عصبي شده و تهاجم آميب را سهولت ميبخشند.
خاك به علـت داشـتن اكـسيژن، رطوبـت، درجـه حـرارت مـساعد و
فراواني منابع غذايي باكتريايي مسكن ترجيحي نگلريا و آميـبهـاي
آزادزي ديگر ميباشد. جاري شدن آب در اثر بارانهـاي سـنگين بـه
طرف رودخانهها، درياچـههـا و آبگيرهـا راه دخـولي بـراي ورود ايـن
آميبهـا از خـاك بـه آب اسـت. وفـور نگلريـا در آب رودخانـههـا و
درياچهها با پارامترهاي فيزيكي، شيميايي و بيولـوژيكي ارتبـاط دارد.
بيــشترين وفــور نگلريــا در آب درياچــههــايي ديــده مــيشــود كــه
رودخانههاي وارده به آن از خاكهاي محتوي آهن و منگنـز گذشـته
باشند. گونههاي نگلريا تا حـدودي نـسبت بـه تغييـرات PH مقـاوم
هستند لذا تغييرات PH يك فاكتور محدودكننده محسوب نميشـود.
وفور نگلريا در آبهاي گرم يا داراي آلودگي حرارتي و نيز در آبهاي
آلوده به باكتريهاي كليفرم بيشتر از ساير آبها ميباشـد. نگلريـا از
سيانوباكترها و يوباكتريا به عنوان منبع غذايي استفاده ميكند. بعضي
از گونههاي نگلريا منبعي براي باكتري لژيونلا ميباشند. ايـن آميـب
همچنين از آب لولهكشي، از پوست دوزيستان و حيوانات آبزي و نيـز
از روده ماهيان جدا شده است اما در آبهاي شـور يافـت نمـيشـود
.
آلودگي به اين آميب در بچه و نوجوانان سالم و داراي سيستم ايمنـي
كارآمد كه بيشتر براي آب تني و شنا يـا شـيرجه وارد آب مـيشـوند
فراوانتر است. همچنين در جنس مذكر به علت فراوانتر بودن انجام
ورزشهاي آبي، بيماري سه برابر شايعتر از جنس مؤنـث اسـت.
نگلريا فولري آميبي فرصت طلب نيـست لـذا بـر خـلاف آكانتامبـا و
بالاموثيا، در افرادي كـه نقـص سيـستم ايمنـي دارنـد شـيوع نـدارد.
استنشاق يا آسپيراسيون آئروسلهاي محتوي كيست و تبديل كيست
به ترفوزوئيت در حفره بيني نيز يكي از راههاي محتمـل بـراي ورود
اين آميب به بدن ذكر شده است. بيمـاري PAM در حيوانـات هـم
ممكن است ايجاد شود. اخيراً اين بيماري در گاو در امريكاي جنـوبي
شناسايي شده است .بيماري در سرتاسر جهان گستردگي دارد اما
بروز و شيوع واقعي آن مشخص نيست. موارد بيماري اگـر چـه نـادر
است و اكثر موارد گزارش شده مربوط به كـشورهاي پيـشرفته اسـت
ولي به نظر ميرسد در كشورهاي در حال رشد كمتـر تـشخيص داده
ميشود. حدود 75 %موارد گزارش شده مربوط به كشورهاي استراليا،
چكسلواكي و ايالات متحده ميباشد .

درمان و پيشگيري:
تنها موارد معدودي از بيماران مبتلا به مننگوانـسفاليت اوليـه آميبـي
نجات يافتهاند و بقيه موارد همگي به مرگ منجر شده اسـت. داروي
آمفوتريسين B با وجود اين كه داراي اثرات جـانبي سـمي اسـت در
درمان همه بيماران بهبود يافته مورد استفاده قرار گرفته است. يكـي
از بيماران نجات يافته دختر بچه ساكن كاليفرنيا است كه بـا تزريـق
داخل رگي و داخل نخـاعي آمفوتريـسين B وميكونـازول همـراه بـا
ريفامپين خوراكي درمان شده اسـت و پـس از چهـار سـال پيگيـري

هيچگونه علائم عصبي در وي بروز نكرده اسـت. آمفوتريـسين B و
ميكونازول اثر هم افزايي دارند اما به نظر ميرسد ريفامپين خـوراكي
اثري روي ايـن آميـب نداشـته باشـد .در آزمايـشگاه و در مـدل
حيــــواني مــــوش نــــشان داده شــــده كــــه آزيترومايــــسين
Azythromycin كاملاً روي نگلريا اثر كشنده دارد.
خوشبختانه ترفوزوئيتهاي نگلريا نسبت به كلر حـساس هـستند لـذا
كلرينه كردن آب استخرهاي شنا و آبگيرها خـصوصاً در آب و هـواي
گرم ميتواند باعث كاهش قابل ملاحظهاي در وفور اين آميب در آب
شود. با اين حال كلرينه كردن مخازن آبهاي طبيعي نظير درياچهها
و رودخانهها مقدور نميباشد. در استخرها نيز نـور خورشـيد و وجـود
مواد ارگانيك ميتواند تأثير كلررا كم كند. كيـستهـاي نگلريـا نيـز
نـسبت بـه كيـستهــاي آكانتامبـا از مقاومـت كمتـري در محــيط
برخوردارند.
براي افزايش آگاهي مردم مـيتـوان در كنـار درياچـههـا و آبگيرهـا
خصوصاً در ماههاي گرم سال پوسـترهاي هـشداردهنده و تابلوهـاي
آموزشي در مورد نحوه انتقال و اهميت نگلريا نصب كرد. در اسـتراليا
و فرانسه اين كار به صورت مرتب در كنار درياچهها و آبهـاي گـرم
صورت ميگيرد.
4 -ساپينيا ديپلوئيده
Sappinia diploidea (Hartmann & Nagler,
1908)
اين آميب كه در سرتاسر جهان يافت ميشود اولين بار در سال 1908
توسط هارتمان و نگلر از مدفوع مارمولك در آلمان جـدا و شناسـايي
شد. ترفوزوئيتهاي اين آميب همچنين از مدفوع گـوزن و گـاوميش
و نيز از خاك آلوده به مدفوع گاو جدا شده است.
اولين و تنها مـورد انـسفاليت ايجـاد شـده بـه علـت سـاپينيا توسـط
Gelman و همكـاران در سـال 2001 در يـك مـرد 38 سـاله بـا
سيستم ايمني كارآمد گزارش شده است. علائم بيماري شامل كاهش
هشياري، سردردهاي شديد دو طرفه، تهوع، اسـتفراغ، تـرس از نـور،
قرمزي چشم و تاري ديد بوده است. بيمار قبل از بروز علائـم مبـتلا
به بيماري سينوزيت بوده است. در تـصاوير MRI ايـن بيمـار يـك
توده دو سانتيمتري واضح و روشن در ناحيـه خلـف لـب گيجگـاهي
چپ مغز مشاهده شده است. در بررسي پاتولوژيك توده نقاط نكـروزه
خونريزيدهنده ملتهب همراه با ترفوزوئيتهاي آميبي مـشاهده شـد.
ويژگي ترفوزوئيتها داشتن دو هـسته متـراكم اسـت. در بافـت مغـز
كيست مشاهده نگرديد. توده مغزي با جراحـي خـارج گرديـد و ايـن
بيمار پس از 25 هفته درمان با داروهاي آزيترومايسين، ايتراكونازول،
پنتاميدين و فلوسيتوزين كاملاً بهبود يافت .بيمـار پـس از پـنج
سال پيگري زنده و سالم بوده است.
ساپينيا اگر چه قـبلاً از خـاك، آب، گياهـان در حـال فـساد، مـدفوع
حيوانات در اروپا، مصر، ژاپن، امريكاي شمالي، خـاور ميانـه، گـزارش
شده بود اما بيماريزايي آن در انسان يا حيوانات قبـل از مـورد اخيـر
گزارش نگرديده است .در طبقهبندي جديد ايـن آميـب در تحـت
گــروه Amoebozoa و در تيــره Thecamoebidae قــرار
گرفته است .
از خصوصيات ساپينيا ديپلوئيده وجود دو هسته در مرحله ترفوزوئيـت
و كيست هر دو ميباشد. ترفوزوئيتها تخممرغي يا كـشيده ودوكـي
شكل بوده و اندازه آنها 80-40 ميكرون است. سيتوپلاسـم محتـوي
تعدادي واكوئلهاي غذايي و يـك واكوئـل انقباضـي اسـت. حركـت
ترفوزوئيت كند و آرام است. كيستهاي آلـودهكننـده گـرد، داراي دو
هسته بوده و30-15 ميكرون قطر دارند. ديواره كيست صاف و فاقـد
منفذ است.
اين آميب را ميتوان در محـيط كـشت آگـار غيـر مغـذي همـراه بـا
باكتريها كشت و تكثير داد.
جداسازي و شناسايي ساپينيا به عنوان عامل ايجاد كننده انسفاليت در
انسان بيانگر اين نكته است كه ساير آميبهاي آزادزي هم ميتوانند
بالقوه براي انسان بيماريزا باشند و آينده شاهد جداسازي و شناسايي
تعداد بيشتري از آميبهاي آزادزي از عفونتهاي انـساني و حيـواني
خواهد بود.